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病史介绍
患者，女性，58岁。
因“无明显诱因下便血”于2017年1月首次就诊。
当地医院肠镜考虑乙状结肠占位，上腹部CT增强示肝右叶占位性病变，直径约16mm，考虑转移瘤。针对肝肿瘤行射频消融术。于2017-03-03行乙状结肠癌根治术，术后病理：（乙状）结肠溃疡型高分化管状腺癌（肿瘤面积5.5×3cm），侵及浆膜，远近切缘（-），肠周淋巴结（+）1/17。完善肺CT平扫示肺部小结节，定期随访。
肠癌术后给予FOLFOX方案化疗6疗程。2018-03影像学示肺部转移灶，给予伊利替康+雷替曲塞化疗4疗程，评估疗效疾病进展（PD）。
2018-08入组西妥昔单抗临床试验，单药西妥昔单抗每周用药，期间出现肝脏左叶小病灶，再次消融，肺部病灶进展，治疗7个月后出组。
2019-05入组PD-1单抗+呋喹替尼临床试验，用药1年，期间肺部病灶持续进展。
基本情况
2020-6-27就诊于我科。患者胸闷气促，持续低流量吸氧，血氧90-95%。
查体：无贫血貌，肺部听诊呼吸音低，左下腹可见约5cm陈旧性手术瘢痕，下腹部无压痛及反跳痛，未及肿块，移动性浊音阴性。直肠指检距肛6cm内未及肿块，指套无染血。
ECOG：2分。
既往无慢性病史。
实验室检查：HB125g/L，ALT24U/L，AST20U/L，ALB36.5g/L，大便OB阴性，CEA553.8ng/ml，CA199196.6IU/ml。
2020-6-29完善影像学基线检查。
基线影像学检查
完善基因检测：KRAS/NRAS/BRAF全野生、MSS、Her-2 (++) FISH(-)。
诊断
乙状结肠癌 高分化腺癌 pT3N1M1（肝）rTxNxM1（肺）Ⅳ期 野生型
肝继发恶性肿瘤
肺继发恶性肿瘤
第一次MDT讨论
病人特点：中年女性，无基础疾病，ECOG 2分。肠癌术后肺多发转移，肿瘤负荷高。已行三线治疗，不规范。KRAS/NRAS/BRAF全野生、MSS。
对于这例患者的治疗目标是控制肿瘤进展、延长生存，治疗策略是通过规范的系统抗肿瘤治疗，必要时联合局部治疗，获得最大程度肿瘤缓解、延长生存，并改善生活质量。
第一阶段治疗
2020-07-02、2020-07-27、2020-08-10、2020-08-24分别予西妥昔单抗900mg+mFOLFOX6方案 q2w治疗。
患者胸闷气促明显好转，脱离吸氧。ECOG 0-1分。疗效：部分缓解（PR）。
2020.8.28影像学复查结果
2020.10.8影像学复查结果
2020.12.3影像学复查结果
2020-12起西妥昔单抗+卡培他滨维持治疗。
不良反应：治疗期间出现头面部皮疹，2级，无骨髓抑制、胃肠道不适等，耐受良好。
图1影像学复查结果
第二阶段治疗
更换治疗方案为贝伐珠单抗+SIRI治疗。2021-06-05、2021-06-27、2021-07-20、2021-08-11分别予贝伐珠单抗500mg+伊立替康260mg 静滴+替吉奥60mg 2/日 q3w
治疗。
图2影像学复查结果
2021-09-04、2021-10-12、2021-11-3、2021-12-15再次原方案化疗4疗程。
2021-12-16评估疗效PR。
不良反应：2021-9-12粒细胞缺乏（ANC 0.25×10^9/L)伴发热。
处理：G-CSF皮下注射、亚胺培南西司他丁钠抗感染、第六次化疗结束后48h皮下注射PEG-rh-GCSF。
2022-05-02复查胸部CT提示两肺多发转移瘤，较前进展。PFS2：11月。
图3影像学复查结果
2022.5.2影像学复查结果
第三阶段治疗
2022-05-03、2022-06-04予贝伐珠单抗联合SOX方案化疗，具体用药为贝伐珠单抗500mg 静滴 d1+奥沙利铂200mg 静滴 d1+替吉奥60mg 口服 2/日 d1-14 q3w。
不良反应：第二疗程静滴奥沙利铂后出现高热、寒战、呼吸困难、血压下降。
第二次MDT讨论
病人特点：规范治疗三线后，既往疗效达PR。ECOG 0分，无基础疾病。奥沙利铂出现严重过敏。KRAS/NRAS/BRAF全野生？
考虑停用奥沙利铂，予后线治疗方案。
第四阶段治疗
复测ct-DNA：KRAS、NRAS、BRAF全野生。
更换治疗方案为西妥昔单抗+SIRI治疗。2022-06-24、2022-07-20分别予西妥昔单抗+SIRI方案q3w。
图4影像学复查结果
2022-12-14复查胸部CT提示两肺多发转移瘤，较前进展。PFS3：7月。
图5影像学复查结果
2022.12.14影像学复查结果
第五阶段治疗
2022-12-15起予免疫+靶向+口服药物化疗。具体用药为PD-1+瑞戈非尼80mg 1/日 d1-14+替吉奥60mg 口服 2/日 d1-14 q3w。
图6影像学复查结果
2023-11-24复查胸部CT提示两肺多发转移瘤，较前进展。PFS4：8月。
2023.11.24影像学复查结果
第三次MDT讨论
病人特点：已行靶向、化疗、免疫多线治疗。中年女性，ECOG 0分，耐受性好。肺转移灶进展，无其他部位转移。KRAS/NRAS/BRAF全野生？
考虑西妥昔单抗再挑战治疗。
第六阶段治疗
再次复测ct-DNA：KRAS、NRAS、BRAF全野生。
更换治疗方案为西妥昔单抗+XELIRI方案。2023-12-05、2024-01-03分别予西妥昔单抗+XELIRI方案 q3w。
图7影像学复查结果
2024-01-26、2024-02-20、2024-03-16继续予靶向+XELIRI方案化疗4疗程。
出现粒细胞缺乏，化疗后48小时皮下注射PEG-rh-GCSF。
2024-04-09评估疗效疾病稳定（SD）。
图8影像学复查结果
2024-04-10、2024-05-10继续予靶向+XELIRI方案化疗4疗程。
2024-05-30起予西妥昔单抗联合卡培他滨维持。
图9影像学复查结果
2024-12-04复查胸部CT提示两肺多发转移瘤，较前进展。
图10影像学复查结果
第七阶段治疗
更换治疗方案为TAS102+贝伐珠单抗方案。2024-12-05、2024-12-27、2025-01-07
分别予TAS102+贝伐珠单抗治疗。
图11影像学复查结果
2025-11-09复查胸部CT提示较前变化不明显。
2025.11.9影像学复查结果
病例小结
图12病例小结
总结与思考
抗EGFR+化疗是左半全野转移性结直肠癌治疗首选，再挑战需复测ct-DNA。
强调规范+精准+个体、不良反应的全程管理。
多学科诊疗最大化肠癌患者的生存获益。
如何优化后线治疗方案，三线后药物治疗顺序仍需进一步探索。
本文审校：
海军军医大学第三附属医院 尚佩沛教授
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