河南省人民医院心脏中心、阜外华中心血管病医院原芳教授回顾SGLT-2抑制剂证据：

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2019年，欧洲心脏病学会（ESC）公布了DAPA-HF研究的结果，SGLT-2抑制剂达格列净与安慰剂相比，在标准心衰治疗的基础上降低了心血管死亡、因心衰入院以及因心衰紧急就诊患者的终点事件，后续的亚组研究主要针对非糖尿病人群、慢性阻塞性肺疾病（COPD）人群等，均获得了阳性结果。

图2 DAPA-HF研究历程

DAPA-HF研究是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，旨在评估标准治疗的基础上加用达格列净对比安慰剂的疗效和安全性差异。该研究纳入4744例HFrEF患者，纳入标准为纽约心脏学会心功能分级（NYHA）Ⅱ~Ⅳ级、左室射血分数（LVEF）≤40%、N末端B型脑钠肽原（NT-pro BNP）≥600 pg/ml，其中45%为糖尿病患者，55%为非糖尿病患者。研究的主要终点为心血管死亡或心衰事件恶化的复合终点。研究结果显示，达格列净组较安慰剂组主要终点发生风险降低26%；同时，达格列净显著降低了心衰恶化以及心血管死亡风险，分别为30%和18%。

DAPA-HF研究亚组分析发现，无论患者是否合并糖尿病，达格列净均可显著降低主要终点风险（心血管死亡、因心衰住院或因心衰紧急就诊），这提示SGLT-2抑制剂降低主要终点风险和糖尿病状态无关。

达格列净是一种降糖药，对于其是否会降低非糖尿病人群血糖的问题，DAPA-HF研究给出了答案，无论是否患糖尿病，达格列净组与安慰剂组相比，低血糖事件、血容量不足、糖尿病酮症酸中毒等不良事件发生率方面均无显著差异。由此证实，达格列净的安全性良好。

DELIVER研究是一项针对HFpEF患者的随机、双盲、安慰剂对照试验，该研究纳入6263例年龄≥40岁、LVEF＞40%、NYHAⅡ~Ⅳ 级的患者，随机分为达格列净组及安慰剂组。主要终点为在39个月内首次发生心血管死亡、因心衰入院或因心衰紧急就诊；次要终点为：39个月内HF时间和CV死亡总数、8个月内堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分的变化、39个月至发生CV死亡的时间、39个月内至发生全因死亡的时间。研究结果证实，达格列净组心血管死亡和心衰恶化的主要复合终点达到了有统计学显著性和有临床意义的降低，其安全性和耐受性与既往研究相一致。

恩格列净是另一种SGLT-2抑制剂，探讨恩格列净在HFrEF患者中疗效的EMPEROR-REDUCED研究纳入了3730例NYHAⅡ~Ⅳ级、LVEF＜40%的患者，主要终点为心血管死亡和因心衰住院风险。研究结果证实，在标准心衰治疗的基础上，恩格列净组较安慰剂组降低了心血管死亡或因心衰住院风险的复合终点。然而，恩格列净组并没有显著降低心血管死亡风险，未达到统计学差异。

EMPERPR-PRESERVED研究探讨了恩格列净在HFpEF患者中的应用，该研究纳入5988例LVEF＞40%、伴或不伴糖尿病、NYHA Ⅱ~Ⅳ级、估计肾小球滤过率（eGFR）≥20 ml/（min·l.73 m2）的患者，随机分为恩格列净组及安慰剂组，随访26个月，主要终点为心血管死亡或心衰住院风险，次要终点为总心衰住院次数（首次和复发）、eGFR变化斜率。研究结果证实，恩格列净与安慰剂相比，降低了心血管死亡或因心衰住院风险达21%。尽管降低了主要复合终点，但两组在心血管死亡方面未见显著统计学差异。

EMPULSE研究是一项双盲研究，旨在评估恩格列净对急性心衰的疗效。该研究纳入530例平均入院3天的急性原发心衰和慢性失代偿心衰患者，随机分为恩格列净组和安慰剂组，随访90天。研究结果显示，恩格列净组与安慰剂组相比，降低全因死亡率、心衰事件发生风险，改善KCCQ评分。

上述研究证明，SGLT-2抑制剂可改善HFpEF及HFmrEF患者预后。

最新心衰指南基础药物治疗有哪些更新？

图1 1985年~2020年心衰药物治疗的循证医学证据

1985-2020年，心力衰竭（心衰）领域进行了大量临床试验，涉及各类心衰治疗药物以及器械治疗。循证研究证据的积累，也推动了新药在心衰诊疗指南中不断更新的推荐。

《2021 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》更新了射血分数降低心衰（HFrEF）患者药物治疗路径的推荐，SGLT-2抑制剂跃居一线治疗药物，该指南对所有HFrEF患者的治疗由既往血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）的“金三角”治疗转变为在此基础上联用SGLT-2抑制剂的“新四联”治疗方案。

2022年初，AHA、ACC、HFSA三大学会重磅发布了《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》，在2013和2017年版心衰指南基础上进行了更新和整合，使之更具科学性、合理性、普适性与时效性，并对未来心衰治疗提出了实操性建议，对当前中国心衰疾病领域的科学、规范防控也具有指导意义。

该指南进一步明确了“新四联”是HFrEF患者的基础治疗方案。指南指出，对于有症状的慢性HFrEF患者，无论是否存在2型糖尿病，推荐使用SGLT-2抑制剂来降低心衰住院和心血管死亡率（Ⅰ类推荐，A级证据）；对于射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）及射血分数保留的心衰（HFpEF），SGLT-2抑制剂的推荐级别为2a级，推荐级别高于其他药物。

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