复旦大学附属中山医院内镜中心   齐志鹏   李全林   钟芸诗   周平红

由复旦大学附属中山医院牵头，组织中华医学会消化内镜学分会外科学组、中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会及中华医学会外科学分会胃肠外科学组的部分专家共同制订的《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018版）》（以下简称共识），于2018年8月在《中华胃肠外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》及《中国实用外科杂志》同期发表。

该共识是我国首部关于消化道黏膜下肿瘤（SMT）内镜诊治的专家共识，从内镜医师的角度阐述并规范了SMT的内镜诊治过程，希望为内镜医生提供相关临床指导及诊疗思路。本文围绕共识出台的背景，共识的重点、创新点及争议等话题进行解读，为此共识的理解和推广提供帮助。

共识出台背景

随着内镜技术的不断发展，内镜下SMT的治疗也因创伤小、并发症少、恢复快及费用低等优点受到广泛关注与认可。美国消化内镜学会（ASGE）于2017年首次发布了《消化道上皮下病变内镜诊疗指南（2017版）》[ Gastrointest Endosc 2017，85（6）:1117-1132]。但该指南侧重于SMT的诊断，在内镜治疗方面阐述较少，对于临床工作中的指导意义较为有限。

同时，国内早有消化内镜领域的专家呼吁尽快出台我国的SMT内镜诊疗共识，这主要基于国内对于SMT的治疗理念不统一。事实上“SMT”并不是一种疾病，而是一类有着相似内镜表现的疾病的总称，组织病理学类型复杂。因此，对于SMT是否需要治疗、是需要外科治疗还是内镜治疗、采用何种内镜下治疗方法及内镜治疗后如何处理等问题都缺乏原则性的规范。

临床医师在选择时主要根据各自的临床经验，随意性较强，很少根据患者状况进行选择，存在一定风险。因此制订适合中国国情及医疗现状的SMT内镜诊治共识意见十分重要。目前，国内也具备了制订SMT内镜诊疗共识的基础：

① 随着大众健康意识的提升以及内镜检查的普及和内镜超声（EUS）技术的成熟与发展，我国SMT的检出率大幅提高[中华消化内镜杂志 2016，33（6）:362-366；中国实用外科杂志 2016（1）:115-118]，具备了共识制订的社会基础。

② 广大消化内镜医师对内镜下SMT治疗的可行性及重要性已经具备了充分的认识，具备了共识制订的临床基础。

③ 国际上较为公认的内镜下SMT治疗术式，部分是国内专家所首创[Gastrointest Endosc 2012，75（1）:195-199；Gastrointest Endosc 2011，74（6）:1194-1200]；同时，国内也开展了众多针对SMT治疗疗效的研究，具备了共识制订的循证基础。上述条件表明，制订我国的SMT相关共识时机已经成熟。

2017年12月，经过反复讨论与修改，国内相关领域的专家在大连召开会议，讨论并制订本共识。本次共识的制订，填补了国内乃至国际相关领域的空白，对临床实践有重要的指导意义（图1）。

图1 消化道SMT诊疗流程

注 ESE：内镜黏膜下挖除术；STER：经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术；EFTR：内镜全层切除术

共识的重点内容及创新点

SMT的内镜下治疗原则及治疗术式规范

考虑到实用性与可操作性，本次共识首次提出了内镜下治疗SMT的病例选择原则：无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低，使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变，均适合进行内镜下切除，其囊括了所有可能通过内镜治疗获益的SMT患者。同时提出了内镜下治疗SMT的技术原则：内镜切除过程中应遵循无瘤治疗原则，需完整切除肿瘤，且切除时应保证瘤体包膜完整，该原则简洁明了、指导性强。

此外，对于SMT的内镜下治疗适应证及禁忌证，考虑到各级医院的内镜技术水平及患者的治疗意愿，没有采用“建议”、“禁用”等字样，希望临床医生按照病情需要及自身技术特点加以选择。

此次共识还列举了针对不同起源层次、大小、部位的SMT的不同内镜下治疗术式及适用情况，并规范了术式名称。例如，既往用于治疗黏膜病变的“内镜黏膜切除术”与“内镜黏膜下剥离术”拓展应用于SMT的治疗后，继续使用原术式名称容易引起歧义。因此，有专家提议使用“内镜圈套切除术”来代替“内镜黏膜切除术”，用“内镜黏膜下挖除术”代替“内镜黏膜下剥离术”。对于隧道内镜肿瘤切除技术，本次共识采用国内常用名称，并结合ASGE制订的《消化道上皮下病变内镜诊疗指南（2017版）》，采用规范的名称“经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）”。上述术式的规范命名，可为临床术语的规范应用提供依据，对技术的推广应用有着十分重要的意义。

此外，本次共识未侧重于描述各种内镜下治疗术式的具体操作步骤，仅使用图片规范主要操作流程，以期在各级医院不同的内镜治疗技术水平及特点下，达到相似的疗效（图2~6）。

图2 内镜圈套切除术操作步骤：A 较小的突向腔内的SMT；B 圈套器直接圈套隆起病变和周围正常组织，高频电切除；C 切除后创面；D 切除标本

图3内镜黏膜下挖除术（ESE）操作步骤：A 较大的SMT；B 超声内镜示病变起源于固有肌层；C 切开病变表面黏膜；D 逐步挖除病变；E 金属夹夹闭创面；F 切除标本

图4 经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）操作步骤：A 食管SMT；B 口侧端3～5 cm处切开黏膜，建立黏膜下隧道充分暴露肿瘤；C~D 直视下将肿瘤完整切除；E 关闭隧道入口黏膜；F 切除标本

图5内镜全层切除术（EFTR）操作步骤：A~B 内镜及超声内镜示起源于固有肌层的SMT；C~E 沿标记点环形切开黏膜层、黏膜下层，显露固有肌层病灶，继续直至完整切除病灶，可见消化道管壁缺损；F 金属夹荷包缝合创面

图6腹腔镜辅助内镜下切除术：A 特殊部位，单独内镜切除风险较高的SMT；B 内镜下完整切除过程中出现穿孔；C 腹腔镜下及时予以缝扎修补治疗；D 腹腔镜下缝合后切除创面

SMT治疗后的随访策略

本共识首次提出系统的内镜治疗后消化道黏膜下肿瘤（SMT）的内镜随访策略。这是因为SMT的内镜术后随访策略是一个复杂的过程，不恰当的随访方案不仅可能浪费医疗资源，更易耽误病情，加重医疗负担。因此，重视SMT治疗后的随访策略，对于提高SMT治疗后的长期疗效，其作用不可忽视。

本次共识推荐，依据准确充分的内镜切除术后病理学评估，依据不同疾病的相关指南，将SMT进行分类。对于不同风险的SMT采用不同强度的随访策略，以期达到最佳的治疗效果。

需要指出的是，部分研究显示对于良性病变以及无恶性潜能的SMT，切除后无需随访[Gastrointest Endosc 2017，85（6）:1117-1132；J Natl Compr Canc Netw 2012，10（6）:724]。但根据专家的意见及临床的实际情况，适当的随访是必要且有益的，因此对于良性病变以及无恶性潜能的SMT，本次共识推荐进行“常规随访”，可根据当地的医疗条件以及患者的意愿制订合适的随访方案。

共识的争议点和需注意的问题

SMT的活组织病理学检查

SMT的术前活检，对于SMT治疗方法的选择有着十分重要的指导意义，美国消化内镜学会（ASGE）制订的《消化道上皮下病变内镜诊疗指南（2017版）》对其进行了详细的描述，列举了一系列术前活检方法（例如钳夹活检、超声内镜引导下细针穿刺吸取术及开窗活检技术等）。但值得注意的是，SMT的活检可能会损伤黏膜或造成与黏膜下组织粘连，增加手术难度，还有可能增加出血穿孔、肿瘤播散等风险。同时，国内外目前尚无高质量的临床研究证实SMT术前活检的安全性与必要性。

因此，本次共识认为“术前活检不一定必要”，这既是专家的经验总结，也是防止SMT术前活检时或活检后出现意外的预防措施。此问题需在今后工作中引起注意，以期为共识更新提供新依据。

SMT的内镜治疗指征

SMT的内镜下切除指征一直是国内外内镜医师重点关注的问题，但目前尚无统一的认识。因此，根据国内外研究进展，本次共识提出了最适合我国医疗现状的SMT内镜治疗适应证及禁忌证。

SMT内镜治疗适应证 ① 对于术前检查怀疑或活检病理证实存在恶性潜能的肿瘤，在内镜切除技术允许的前提下，考虑内镜切除；② 对于有症状（如出血、梗阻）的SMT，考虑内镜切除；③ 对于术前检查怀疑或病理证实良性，但患者不能规律随访或随访期内瘤体短时间增大及内镜治疗意愿强烈的患者，可选择行内镜下切除。

SMT内镜治疗禁忌证  ① 明确发生淋巴结或远处转移的病变；但对于部分SMT，为获取病理需大块活检，可视为相对禁忌证；② 一般情况差、无法耐受内镜手术者。但需注意的是，这些指征尚缺乏高质量的临床研究的支持。

因此在医疗工作中，内镜医师应参考此次共识所提出的SMT内镜治疗指征，结合患者情况及实际医疗水平加以选择。同时，也应该在今后的临床工作中开展更多的高质量临床研究，为SMT的内镜治疗指征的选择提供更多依据。

SMT的内镜治疗新技术

随着内镜治疗理念及治疗技术的不断发展，SMT的内镜治疗新技术不断涌现[Gastrointest Endosc 2018，88（1）:160-167；Am J Gastroenterol 2016，111（8）:1090]。

内镜下可切除SMT的囊括范围也在不断扩大，由既往的黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层扩展至浆膜层甚至消化道管壁周围的腔外肿瘤，因此有必要予以关注。但是目前关于SMT内镜治疗新技术的研究较少，尚无法达成共识，目前只能忽略此部分。因此，今后需要更多的临床证据来明确，从而对本次共识进一步完善。

小结

总之，本次共识的发布体现出消化内镜技术的日益进步和广大的临床需求。以“专家共识”的形式推出，表明其还具有一定的局限性，需要在今后更新的过程中不断完善。尽管如此，相信本次共识的制订必将对我国SMT的内镜诊治起到积极的推动作用。更重要的是，临床医生应对不同的患者，在不同的医疗环境下，采取个体化的SMT内镜诊治措施，力求达到理想的诊治效果，这才是本次共识制订的初衷。