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CDI治疗的首要原则是尽可能停止正在使用的抗菌药物；其次，口服有效治疗药物。静脉注射甲硝唑的疗效未得到证实，静脉注射万古霉素无效；此外，根据患者感染的严重程度，给予不同的治疗方案。国内尚无万古霉素口服制剂，可用注射用万古霉素或去甲万古霉素溶入生理盐水或葡萄糖溶液，口服或胃管入。

1.治疗方案

(1)无症状CD携带者：不存在腹泻、肠梗阻、结肠炎等临床症状的患者。不推荐进行CD实验室检测及治疗。

(2)轻-中度感染：CDI患者有腹泻等肠炎样症状，但没有重症感染表现。给予甲硝唑500 mg(口服或胃管入)，每8 h一次。

(3)重症感染：CDI患者有腹泻，且存在以下任何一项因CDI导致的异常：白细胞＞15×10⁹/L、血肌酐较基线升高＞50%、内镜发现伪膜。给予万古霉素125 mg溶液(口服或胃管入)，每6 h一次。

(4)重症感染伴并发症：CDI患者符合重症感染诊断标准，且存在以下至少一项因CDI导致的异常:低血压、肠梗阻、中毒性巨结肠或弥漫性结肠炎、肠穿孔、需结肠切除、因CDI入住重症监护病房治疗。首先需外科、感染内科医生会诊，评估结肠切除手术指征；给予万古霉素500 mg，每6 h一次，配伍甲硝唑500 mg(胃管入)，每8 h一次；患者一旦病情稳定，万古霉素即应减量至125 mg，每6 h一次，同时停用甲硝唑；口服给药受限或完全性肠梗阻的患者，可经Foley导管给予万古霉素500mg(溶于100ml生理盐水)直肠保留灌肠每6 h一次，配伍甲硝唑500 mg，静脉输注，每8 h一次，该项治疗存在结肠穿孔的风险。

(5)复发性CDI：即使完成疗程的CDI患者，仍有20%左右的复发可能，其原因并非对甲硝唑或万古霉素耐药，而是芽孢清除失败或感染了新的CD。第一次复发时仍可采用原治疗方案；第二次复发时应给予万古霉素并逐渐减量，配合脉冲式给药模式或粪便菌群移植。万古霉素减量方法：125 mg，4次/d，10～14d；125 mg，2次/d，7 d；125 mg，1次/d，7d；125 mg，1次/2～3d，2～8周。

2.注意事项

(1)疗程：10～14 d。

(2)以下情况可考虑万古霉素或去甲万古霉素溶液(口服或胃管入)：服用甲硝唑治疗5d无效；复发性CDI(第二次发作开始即可给予)；妊娠；≥65岁的患者；存在其他甲硝唑治疗禁忌及显著不良反应。

(3)仍需使用广谱抗菌药物治疗其他部位感染的CDI患者：尽可能替换在用的诱发CDI的抗菌药物，特别是头孢菌素、克林霉素和喹诺酮类；尽可能缩短疗程；若调整药物后CDI有所缓解，应给予CDI标准疗程10～14 d；若诱发CDI的抗菌药物无法替代或停药，则抗CDI药物需要延长到抗菌药物疗程结束1周。

(4)抗CDI药物治疗不需要检测CD以确定CDI是否治愈。

(5)尽可能避免使用止泻剂。

(6)尽可能避免使用质子泵抑制剂，因可增加CDI的患病风险。

(7)对接受抗菌药物治疗基础感染病而非CDI的患者不需要给予甲硝唑或万古霉素进行CDI的预防治疗，因可能增加CDI的患病风险。

(8)CDI患者住院期间应进行接触隔离；使用水、肥皂进行手卫生而不能使用含乙醇手消毒剂。

3.内科治疗其他药物

(1)非达霉素：一种大环内酯类药物，抗菌谱窄，对肠道正常菌群影响小，疗效与万古霉素相当，

但复发率更低，有可能成为CDI患者(包括重症CDI)口服治疗的一线药物。

(2)利福昔明：常在治疗接近终点时给予，可减少多次复发的可能。

(3)替加环素：虽然美国食品与药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)已批准的适应证不包括用于CDI治疗，也缺乏随机对照研究证据，但有个案报道经过7～24 d替加环素治疗，重症CDI患者获得了痊愈。

(4)静脉注射免疫球蛋白：有文献证实其治疗效果，但需要更多研究支持。

1.所有重症CDI患者都应该进行腹部CT检查，明确是否存在中毒性巨结肠或全结肠炎，以尽早确定外科干预的时机。

2.若患者CDI导致的临床情况不稳定，如肠穿孔、中毒性巨结肠、内科治疗无效、重症感染性休克等，即应尽早开始外科干预，如结肠切除。新方法包括结肠旷置回肠造瘘、保留结肠并万古霉素冲洗术等。

3.结肠切除术的病死率高达25%～75%。

4.手术应在血清乳酸＞5 mmol/L前实施。

5.结肠次全切除术保留直肠的CDI患者，术后仍需持续进行内科药物治疗。

1.适应证：仅适用于复发性CDI，尤其是第三次发作以后。治愈率可高达90%以上，但对于接受结肠次全切除术的患者，效果不确定。

2.受者要求：操作前2 d不接受任何抗菌药物治疗；由于粪便菌群移植的有效性取决于治疗前结肠清洁状况，故建议操作前晚餐进流食、并接受灌肠或导泻剂清理肠道。

3.粪便供者要求：过去6个月内未使用过抗菌药物、免疫功能正常、无文身、未吸食毒品、无高危性行为、未被监禁、近期无疫区旅游史、无慢性消化道疾病如炎症性肠病。

4.粪便供者筛查：血液检查包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒及梅毒；粪便检查

包括虫卵和寄生虫、CD、粪便培养和药敏、鞭毛虫抗原。

5.供者粪便收集：供者操作前晚上服用导泻药，第二天早上收集粪便，混入500 ml盐水；尽可能混匀粪便；可以使用咖啡滤纸过滤粪渣制成悬液；悬液保存在低温容器中运送，并在6 h内完成移植。

6.途径和方法：多数经结肠镜进行粪菌移植，少数情况使用鼻胃管进行操作。受者到达操作间时服用盐酸洛哌丁胺胶囊(洛哌丁胺)2片，以缓解肠蠕动；准备好的500 ml粪菌悬液经结肠镜注入患者右半结肠；嘱受者尽可能避免排便，保留至少2 h。

来源丨《协和医学杂志》 Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital

作者丨中国医师协会检验医师分会感染性疾病检验医学专家委员会

通信丨徐英春 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院检验科