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Stroke：ICAD大血管闭塞性卒中的识别、药物和介入治疗以及结局（三）

2023-08-03作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

上文参见：

Stroke：ICAD大血管闭塞性卒中的识别、药物和介入治疗以及结局（一）

Stroke：ICAD大血管闭塞性卒中的识别、药物和介入治疗以及结局（二）

当EVT到达了≥TICI 2b再灌注时，大多数干预者不会寻求进一步的治疗措施。然而，一项针对北美136名神经介入专家的调查显示，对于ICAD-LVO，20%的人赞成血管成形术或支架置入术，而不是药物治疗。尽管如此，大多数介入专家在EVT治疗ICAD-LVO后进行单独的内科管理，而非-LVO的症状性ICAD血管成形术或支架置入术的随机试验数据显示，围手术期并发症的发生率很高。然而，达到TICI≥2b成功再灌注后经验性进行血管成形术或支架置入术是有道理的，这是因为再次闭塞率高以及再闭塞与不良结局的关系。

从根本上讲，取栓成功后进行血管成形术或支架置入术的数据是有限的。ICAD-LVO血栓切除术成功后，需要随机临床试验的数据来改变目前保守的做法。欧洲卒中组织指南建议血管成形术或支架置入术可用于ICAD-LVO的挽救性治疗。尽管挽救性疗法也缺乏试验证据支持，但它很有吸引力，因为LVO仍然保持闭塞状态。一项国际调查发现，对于基底动脉持续闭塞的ICAD患者，许多神经介入专家会考虑在1、2或3次取栓未成功再灌注（分别为14.7%、25.1%和48.2%）时采取挽救性支架植入或血管成形术。

一些研究和荟萃分析验证过ICAD-LVO的抢救治疗。一项荟萃分析比较了保守治疗（未进行血运重建）与挽救性治疗的预后，发现保守治疗的ICAD-LVO患者的预后更差，死亡率更高。在一项多中心亚洲队列中进行的倾向评分匹配分析表明，接受挽救性血管成形术或支架置入术的ICAD-LVO和顽固性闭塞患者，其良好结局的发生率更高。一项针对ICAD-LVO的西方人群的多中心研究报告了挽救性支架植入的良好结局。另一项对EVT后再灌注失败患者的多中心倾向匹配分析表明，与再灌注失败的患者相比，接受挽救性颅内支架置入的患者有更好的结局（调整后的累积优势比，2.31[95%CI，1.61-3.32]；P<0.001）。

几种挽救性治疗方法包括：单独的球囊血管成形术，单独的支架（自膨支架或球囊支架[ballon mounted stent]），或支架联合支架前或支架后的球囊血管成形术。根据症状性ICAD患者的观察数据，球囊支架（ballon mounted stent）由于其较高的径向力，可能比自膨胀支架更适合ICAD-LVO患者。然而，在输送时球囊支架比自膨支架更具有挑战性，这是因为球囊的硬度所致。目前还没有比较不同血管内治疗方法的数据。动脉粥样硬化病变的长度和几何形状可能影响介入治疗的成功。在SAMMPRIS试验的事后分析中，病变长度是血管成形术和支架置入术患者30天卒中或死亡率的最重要预测因素。虽然在ICAD-LVO的EVT前不能确定病变特征，但在EVT期间，根据球囊反应性、支架扩张的情况（图2B）或EVT后管腔的血管造影外观（图2C），这种分类可能是可行的。

在一项荟萃分析中，EVT后ICAD-LVO的再闭塞率为37%，而无ICAD者为2.7%，ICAD-LVO的优势比为23.7（95%CI，6.96–80.7）。关于ICAD-LVO再通后再闭塞的平均时长，目前缺乏数据。一般来说，EVT再通后可以等待10到20分钟，然后再评估是否再次闭塞。手术者可能会寻找提示血栓的征象。如果观察到再闭塞，可以考虑其他再灌注措施或采取挽救性血管成形术/支架置入术。此外，flat-panel CT可以排除颅内出血。支持挽救性支架置入的因素包括侧支循环不良、较大的低灌注体积和较小的梗死体积，而不支持支架置入的原因包括颅内出血、大的梗死核心或广泛的造影剂染色。

在WEAVE研究（Wingspan支架系统上市后监测）中，对于症状性严重ICAD支架植入，经验丰富的手术者使用协议化治疗方法的围手术期卒中或死亡率为2.6%。需要更多的数据来理解这一因素，因为ICAD-LVO的介入治疗可以在任何能够进行EVT的医院进行，EVT涵盖了介入专家的大量专业知识。一项正在进行的ICAD-LVO前瞻性登记研究（RESCUE-ICAS[颅内狭窄引起的急性大血管闭塞登记研究]）将探讨挽救性血管成形术/支架术 vs 内科治疗的影像学特征和结局的一些问题。

来源：脑血管病及重症文献导读

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