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急性冠脉综合征一例

2020-08-08作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：盛欣成上海交通大学附属仁济医院

主诉及现病史

【主诉】患者男，62岁，胸痛3天，加重1天
【现病史】患者三天前轻微活动后开始出现胸前区疼痛，不伴放射痛，伴胸闷，伴出冷汗，持续半小时后自行缓解，无恶心呕吐，无气喘，无咯血，无头痛头晕，无晕厥，无腹痛腹泻，无端坐呼吸，位于以重视未诊治，程度稍加剧，性质同前，其他症状同前，遂急至我院急诊就诊，我院查血显示：TNI0.01ng/ml,CKMB 1.1u/l,余血常规、CRP、肝功能、出凝血、D二聚体、均无明显异常；心电显示1：窦性心律，2完全性右束支传导阻滞；3、下壁心梗（陈旧性）急诊予以凯锶、丹参等营养心肌，现拟行CAG术，患者收入我科，患者自起病以来，精神尚可，胃纳可，大小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重无明显变化。

诊疗思路及过程

诊断与诊断依据:根据既往病史（三年前被我院诊断为心肌梗死，排除禁忌后行CAG备PCI术结果示右主干正常，；前降支管壁不规则，前向血流TIMI3级，回旋支近端起完全闭塞，右冠脉近段狭窄60%，余管壁不规则，前向血流TIMI3级，经家属同意后拟PCI to LCX,介入结论：LCX急性闭塞，成功PCI 回旋支）临床症状、和检查检验结果诊断，鉴别诊断为：急性冠脉综合征。诊疗原则:完善血常规和生化全套、心肌酶、肝肾功能、出凝血、粪隐血、胸片、心超等检查后行CAG术。

诊断

急性冠脉综合征（合并既往心肌梗死）

治疗方案

冠脉造影，前降支慢性不完全闭塞病变，回旋支未见狭窄
建议单纯药物治疗，定期随访
建议强化降脂治疗，建议PCSK9抑制剂

出院带药：

阿司匹林      0.1g/片    每天一次每次一片
波立维    75mg/片，每天一次，每次一片
立普妥    20mg,每次一片，每天一次
阿利西尤单抗               75mg/支   两周一次皮下注射

upfile

随访及患者预后

该患者合并既往心血管病史，属于高危人群需要强效降脂，把LDL-C控制到1.0mmol/L 以下
目前的用药立普妥未能使LDL-C达标，故考虑加用PCSK9抑制剂，以降低心血管事件风险和全因死亡率
后续应继续观察患者血脂控制情况、定期随访

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i，，尤其合并既往心血管病史的高危患者，越早启用PCSK9I,获益越大
故建议患者应院内启用阿利西尤单抗并出院带药至3个月

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