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心力衰竭（心衰）是由多种原因造成的心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈或射血功能障碍，从而引起的一系列复杂临床综合征。由于预后差、治疗手段有限、患者死亡率高等特点，被称为心血管病的最后堡垒。
舒张性心衰病理生理机制涉及系统性炎症、代谢紊乱、心外膜脂肪组织堆积、心肌微血管功能障碍、心肌纤维化等，目前有效治疗尚未明确。流行病学证据表明，舒张性心衰在出现症状之前存在潜伏期,即症状出现前心脏舒张功能不全就已经存在。
如何早期诊断并早期干预舒张性心衰，是其治疗的难点和关键点。
本文特邀中国心衰中心联盟主席、华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授，以舒张性心力衰竭诊治为主题进行访谈，现整理访谈精要内容如下，以飨读者。
心超舒张功能检测技术未普及
舒张性心衰临床认识不足
2012欧洲心力衰竭指南提出，以射血分数作为标准划分心力衰竭，射血分数保留性心力衰竭（HFpEF），亦称舒张性心力衰竭，具有射血分数高于50%的特点。
舒张性心力衰竭临床表现与收缩性心力衰竭相似，主要表现为呼吸困难、疲乏无力和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。但与收缩性心衰的病理生理机制不同，舒张性心力衰竭是由于心室舒张充盈过程受限，造成全身或者肺循环淤血，从而导致相关临床症状的出现。
尽管急性心肌梗死、心肌炎或心肌病等原发病后继发心脏扩大引起的心衰已经得到重视，但目前临床医生仍存在一些认知误区：认为如果心脏结构正常，没有心脏扩大，就不存在舒张性心衰。“这种认知错误遗漏了心衰的重要类型，即由心肌增厚、室壁活动僵硬而出现的舒张性心衰。”廖玉华教授在采访中强调道。
舒张性心衰常见于老年人（≥65岁）、绝经后的女性、肥胖（BMI＞30kg/m2）、高血压、糖尿病、房颤、微血管性心肌缺血的患者。常见病因包括肥厚型心肌病、心肌炎和慢性炎症性心肌病、自身免疫性疾病、非浸润和浸润性心肌病、心内膜心肌纤维化等。如果存在以上危险因素的患者出现了呼吸困难、肢体水肿，且影像学提示心脏无扩大，射血分数未降低，则需要考虑舒张性心衰的可能。
确诊舒张性心力衰竭需要采用心脏超声检查，对心脏舒张功能进行检测。超声评估参数主要包括：
①e’速度，判断心脏舒张时间是否有延迟；
②平均室间隔-侧壁E/e’比值，反映心脏舒张的速率，如果该指标延长，通常代表心脏舒张过度，速度过慢；
③三尖瓣反流峰值速度，该指标与舒张功能异常、右心功能受损有一定的关系；
④左心房容积指数。出现心室舒张障碍后，心房就会代偿性的扩张，一旦心房容积指数超过34ml/m2，就意味着心脏舒张功能发生了障碍；
⑤二尖瓣E/A比值。
廖玉华教授表示，由于心脏舒张功能的超声检测技术尚未在全国范围内普及，造成了舒张性心力衰竭的诊断存在很大困难。
涉及不同病理生理机制
收缩性心衰药物未取得有效结果
神经激素系统异常激活是收缩性心衰的重要病理生理机制，因此使用神经激素拮抗剂能取得一定的疗效。在舒张性心衰的治疗方面，过去也有一些循证医学研究围绕ACEI、ARB、β受体阻断剂等神经激素拮抗剂开展，但这些临床试验均未成功。
廖玉华教授表示，这些临床试验失败，说明舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭的发病机制是不同的，神经激素异常激活机制并不是心脏舒张功能障碍中最主要的病理生理机制。
现有的研究结果表明，舒张性心力衰竭可能与免疫系统及代谢系统异常有关。在健康状态下，心外膜与其壁下心肌有着通畅的微循环，产生滋养心脏的细胞因子。在慢性炎症性疾病发生时，心外膜成为脂肪生成紊乱的场所。慢性系统性炎症或代谢紊乱会引起心外膜脂肪组织堆积，并且分泌脂肪细胞因子；炎症可引起冠脉微血管功能障碍和其室壁下的心肌纤维化，导致左心室损伤和主动脉扩张，最终出现舒张性心衰。
廖玉华教授表示，只有充分认识舒张性心衰的病因及病理生理机制之后，才能进一步探索舒张性心衰的诊断、预防和治疗方法。
芪苈强心改善心脏舒张功能获专家共识推荐，填补舒张性心衰治疗空白
多项基础和临床研究表明，以芪苈强心为代表的中医药在心力衰竭的治疗中，涵盖了能量代谢紊乱在内的多个靶点，多环节、多途径发挥治疗心衰的作用。因此，当西医尚无有效治疗舒张性心力衰竭的药物时，中医药为解决这一临床难题提供了探索的方向。
既往基础研究显示，芪苈强心胶囊具有改善糖脂代谢转运受体的表达、改善β氧化与三羧酸循环、提高心肌组织腺苷酸池及能荷值等多种改善能量代谢的作用。此外，一项基础实验表明，给予芪苈强心治疗后,心肌梗死大鼠心功能明显改善,心肌细胞表达TNF-α显著减少,IL-10表达显著增加，提示减少心肌细胞促炎因子和增加抗炎因子的免疫调节作用可能是中药芪苈强心改善大鼠心功能的免疫药理机制之一。免疫系统及代谢系统异常，正是舒张性心力衰竭的重要致病机制，提示了芪苈强心胶囊运用于舒张性心力衰竭的重大潜力。
临床研究方面，芪苈强心胶囊治疗舒张性心力衰竭的疗效及安全性的 Meta分析显示,8项研究表明，芪苈强心胶囊治疗射血分数保留的心力衰竭患者，可显著改善E/A比值(MD=0.16)和E/e′比值(MD=1.97)(P<0.01),改善心室舒张功能,提高了舒张性心力衰竭治疗的有效率。
基于芪苈强心胶囊治疗舒张性心衰的良好循证研究结果，2021年由中国心衰中心联盟制定的《舒张性心力衰竭早期防治专家建议》（以下简称《专家建议》）正式发布，推荐具有改善心室舒张功能的芪苈强心胶囊用于舒张性心力衰竭的早期防治。芪苈强心胶囊也是此次《专家建议》中唯一推荐的中成药。
廖玉华教授在采访中表示，“我希望大家对老年人心脏舒张功能障碍以及确实诊断出有舒张性心力衰竭的人群，用中药以改善心功能，减少住院情况的发生。”
中医药治疗慢性心力衰竭的循证医学探索从未停止。2019年，由李新立教授牵头开展的国家重点研发计划“脉络学说营卫理论指导系统干预心血管事件链研究”子课题“芪苈强心治疗慢性心衰的评估研究（QUEST 研究）”正式启动，项目计划纳入3080例心衰患者，以心血管死亡率和心衰恶化再住院率为主要研究终点，更加全面、系统地评价芪苈强心胶囊的有效性和安全性，研究结果即将揭盲。
廖玉华教授表示，如果研究结果符合预期，将会为中药治疗心力衰竭提供强有力的循证医学证据。
结语
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，目前心衰的死亡率和再住院率居高不下。其中舒张性心力衰竭由于诊断困难、缺乏有效治疗药物等，如何实现其早期的防治，成为广大心血管医师面临的一大难题。
芪苈强心胶囊多靶点作用于舒张性心力衰竭的病理生理机制，达到防治舒张性心衰的目的。根据循证医学研究证据，芪苈强心胶囊作为唯一的中成药，获得《舒张性心力衰竭早期防治专家建议》推荐。基于络病理论指导的芪苈强心胶囊发挥多靶点作用、标本兼治心衰，为我国对这一临床难治性疾病的管理打开了新的视角和思路，为心衰综合管理提供了更多思考和研究方向。
此外，中国心衰中心联盟的成立也同样使得中国的心衰防治取得了非常大的进步。其促进了心衰的规范化治疗，推进了分级医疗制度的执行，降低了心衰患者的住院率和死亡率。
廖玉华教授在采访最后总结到：“随着中国心衰联盟临床医生的不断进步以及经循证医学研究证实有效的药物不断问世，一定能够明显改善心力衰竭患者的生活质量，进一步降低心力衰竭患者的死亡率，攻克心血管病最后的堡垒。”
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