王理伟 教授

临床肿瘤学 二级教授

主任医师  博士生导师

上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科主任

仁济医院MDT专家委员会主任委员

上海交通大学胰腺癌诊治中心主任

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会主任委员

中华医学会肿瘤学分会委员兼胰腺肿瘤学组组长

中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会副主任委员

上海市抗癌协会副理事长兼疑难肿瘤专委会主任委员

上海医学会肿瘤专科分会副主任委员

上海市领军人才、上海市优秀学科带头人

王理伟教授：十年前，胰腺癌的诊断和治疗以胰腺外科为主，当时能够应用的药物非常有限，疗效也不过尔尔，但吉西他滨在胰腺癌领域的成功，开启了胰腺癌内科治疗的进程。与此同时，在孙燕院士、秦叔逵教授等老一辈学者的倡导下，成立了CSCO胰腺癌专业委员会，其中包含了肿瘤内科、外科、放疗科、影像科和介入治疗科等多个领域的学者。

胰腺癌专家委员会的第一个工作就是编写胰腺癌患者教育手册，从患者教育入手开展一系列相关工作。其后，成功举办了第一届CSCO胰腺癌论坛，这一个论坛在10年的发展中也成为了国内胰腺癌专病领域最具影响力的学术交流活动。2014年，专家委员会成员历经2年打造的《胰腺癌综合诊治中国专家共识》正式发布，这也是中国第一部关于胰腺癌诊治的专家共识。《共识》发布后，专家委员会通过在全国举办多场巡讲，积极推进综合治疗的理念。这样的推广也获得了成效，胰腺癌综合治疗的理念逐渐深入人心，全国各大中心开始建立胰腺癌多学科诊治（MDT）团队。在随后的几年，胰腺癌药物治疗有了越来越多的循证医学证据，2018年第一版《CSCO胰腺癌诊疗指南》发布后，全国巡讲的场次也越来越多，更多的医生加入到胰腺癌综合诊疗的行列之中。

得益于《指南》的推广和综合治疗的应用，中国胰腺癌治疗水平得以提高。据统计，中国胰腺癌患者的死亡发病比（MI）为0.88，显著低于全球平均的0.94，证明了我国胰腺癌综合诊治能力高于全球平均水平。

王理伟教授：近几年，胰腺癌领域从精准诊断到多中心临床研究都取得了一定的成果，基于这些成果，2020版《CSCO胰腺癌诊疗指南》进行了相应的更新。

在靶向治疗领域，POLO研究是第一项真正基于生物标志物指导临床药物选择的前瞻性临床研究，临床意义重大。与此同时，以往由于胰腺癌患者生存时间短，维持治疗的概念非常少见，而该研究证实，对于携带BRCA基因突变的转移性胰腺癌患者，在含铂治疗有效的情况下应用PAPR抑制剂维持治疗，能够带来生存获益，可谓是开启了胰腺癌维持治疗的新时代。

新辅助治疗也是今年指南更新的亮点。尽管胰腺癌的新辅助治疗暂时还没有等级较高的循证医学证据，但其为胰腺癌患者带来的获益已经成为全球共识，因此，最新《指南》将其进行了相应的更新。

以往胰腺癌的二线治疗方案大多是基于临床经验，没有可靠的循证医学证据。而脂质体伊立替康+5-氟尿嘧啶（FU）/亚叶酸钙（LV）的二线治疗方案在NAPOLI-1研究中取得了成功，基于研究中的亚洲人群数据，《指南》也将此方案列为Ⅰ级推荐。

对于胰腺癌的辅助治疗，以往通常将单药方案作为优先推荐，而近几年随着吉西他滨联合方案以及mFOLFIRINOX方案在临床研究和实践中拥有更多的证据，因此，《指南》将联合治疗方案前移，以此显示出对联合方案的重视程度。

除此之外，新版《指南》更加重视胰腺癌患者的营养支持和康复治疗，体现了以患者为中心的治疗理念。胰腺癌作为全身性疾病，需要临床医生关注患者的营养状态、疼痛反应、体能评分和并发症情况，只有在患者身体各方面状态良好的情况下，抗肿瘤治疗才会取得更好的效果。

王理伟教授：分子病理学诊断方面的更新是此次《指南》更新的一大亮点，基于高通量测序（NGS）的基因检测和dMMR、MSI检测由以往的Ⅱ级推荐提高至Ⅰ级推荐。POLO研究的成功提示，对于存在BRCA基因突变的胰腺癌患者，可以通过靶向治疗和含铂化疗获益。NTRK基因检测同样也予以推荐，阳性患者可以选择NTRK抑制剂进行靶向治疗。在免疫治疗方面，尽管只有1%的胰腺癌患者存在dMMR，但这一类患者很有可能从免疫单药治疗中获益。

胰腺癌的整体治疗效果欠佳，应用化疗后也未能改善患者生存。因此在标准治疗后为患者行NGS检测，确定是否存在驱动基因，可以开发新的治疗策略。不同的驱动基因已在不同癌种中拥有较成熟的研究，且开发出了一系列有效的靶向药物，但大部分靶向药物在胰腺癌的治疗中尚无临床应用经验和临床研究结果。通过篮子试验筛选出的靶点，可以指导胰腺癌的靶向治疗方案。

王理伟教授：近年来，越来越多内、外科医生开始重视术前新辅助治疗。尽管目前尚无大型Ⅲ期临床研究，但许多探索性Ⅱ期临床研究已证实新辅助治疗能够使患者获益。今年的《指南》对这些研究进行了梳理，并对相关推荐进行了更新。

对于潜在可切除的局部晚期患者，新辅助治疗可能为其带来手术切除机会。此外，新辅助治疗还可对患者肿瘤的生物学行为进行筛选。通过4~6周期长疗程的治疗，观察患者的疗效，若效果不佳，即便接受手术治疗，复发的几率也会很高；若在新辅助治疗阶段肿瘤控制良好，患者能从手术治疗中获益更多。

在术后辅助治疗方面，《指南》不再优先推荐单药方案，而是更重视联合方案。

王理伟教授：胰腺癌患者中约有25%~30%是局部进展期，这部分患者在转化治疗后接受手术治疗，效果和生存时间与初始可手术的患者一致。通过规范有效的转化治疗，约20%患者由不可手术变为可手术，有机会接受R0切除，达到根治性治疗。除了化疗外，一些去间质治疗也能够带来理想的客观有效率，即便肿瘤不会明显退缩，但可降低肿瘤恶性程度、减少对周围血管侵犯、改善间质黏连，从而更利于手术的开展。

基于转化治疗的潜在获益，最新版《指南》增加了转化治疗的判断标准。第一，在转化治疗中获得部分缓解（PR）的患者；第二，患者CA-199水平下降超过50%；第三，患者PET-CT SUV值下降超过30%；第四，外科医生可根据影像学检查评估患者是否可接受手术治疗，例如发现血管及周围组织侵犯减轻等。

王理伟教授：既往胰腺癌的二线治疗缺乏有力的循证证据，多依据真实世界用药经验进行推荐。全球、多中心、Ⅲ期临床研究NAPOLI-1研究证实了相较于5-FU/LV，脂质体伊立替康+5-FU/LV二线治疗方案能够显著改善患者总生存（OS）。基于这个结果，在2018年第一版《CSCO胰腺癌诊疗指南》就将这一方案列为Ⅱ级推荐。而今年，从最新的亚洲数据分析结果来看，亚洲人群的获益高于全球整体人群，专家组因此对脂质体伊立替康+5-FU/LV二线治疗方案更有信心，通过投票一致认为将其列为二线方案的Ⅰ级推荐，令医生和患者有了更多的选择。

王理伟教授总结，胰腺癌诊治之路任重而道远，期待未来会有更多新的治疗药物和治疗方案，为临床医生带来更多的选择，为患者带来福音。

（整理  寒林，审批号  ONMKT202009110510）