· 定义 ·

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
1967年ARDS定义首次由Ashbaugh提出，1994年欧美联席会议（AECC）提出了ARDS的诊断标准并被广泛接受，2005年又推出了Delphi标准，直至2012年柏林定义对既往ARDS的诊断标准做了一定的修改和补充。2023年发布了ARDS全球新定义，增加了未接受气管插管患者低氧血症的诊断标准，并将脉氧指数（SpO₂/FiO₂）用于ARDS严重程度的评估，进一步扩大了ARDS的诊断人群，有助于在医疗资源受限条件下及时识别ARDS。2023年欧洲危重病学会指南对ARDS亚组（subgroup）、亚表型（sub-phenotype）和内型（endotype）也做出了定义。快速改善的ARDS至少从2000年开始就得到了重视。目前应用最广的定义是入组1天PaO₂/FiO₂（P/F）>300 mmHg和/或不需要额外的呼吸支持［包括拔除气管插管接受面罩/鼻导管吸氧或无需吸氧、T管呼吸、经气管切开处呼吸、持续气道正压（CPAP）≤5 cmH₂O且不需无创呼吸机压力支持模式治疗］且以上状态持续至少48 h的ARDS患者定义为快速改善型ARDS（rapidly Improving ARDS，riARDS）。Sathe等将入组3天时仍需要机械通气且P/F≤300 mmHg的急性呼吸衰竭患者定义为持续型，其余为缓解型。

riARDS需要单独对待吗？

在回答这个问题之前，我们先回答另外几个问题。

有人认为riARDS可能是一种“模仿的ARDS”，也就是说，低氧血症在这些病例中的快速好转并不能反映ARDS中常见的弥漫性肺泡损伤，而是由其他短暂的原因引起，如肺不张或心源性肺水肿。但并没有强有力的临床证据支持心源性肺水肿作为riARDS的主要病因。单纯的ARDS与伴有容量负荷的ARDS在riARDS和持续型ARDS患者中同样普遍。而且临床特征显示，易导致容量超载的疾病，如肾病、心室功能障碍和高血压，在riARDS和持续型ARDS患者中同样常见。作为肺泡上皮损伤标志物的晚期糖基化终末产物可溶性受体（sRAGE），作为内皮细胞损伤生物标志物的血管生成素-2（Ang-2）、细胞间黏附分子-1（ICAM-1），在riARDS和持续型ARDS中并没有明显的统计学差异。因此，riARDS和持续型ARDS之间相似水平的生物学标志物也反驳了riARDS是“模拟”ARDS的观点。

有人可能说，riARDS与轻度ARDS并没有本质上的区别，考虑轻度ARDS与riARDS有关。多元Logistic回归模型显示，筛选时的P/F确实可以预测riARDS。但相应的OR值证明，筛查时的P/F对riARDS的预测能力弱于从筛查到入组时的P/F的变化、血管升压药的使用情况、入组时的FiO₂和血清胆红素水平。此外，大多数（63.4%）riARDS患者在筛查时为中/重度ARDS，而不是轻度ARDS。在筛查时，每14例严重ARDS患者中就有1例在研究第1天得到了解决。综上，riARDS不能等同于轻度ARDS，筛查时的严重低氧血症并不排除患者可能很快就被拔管的可能。同时我们可以看到，无论是LUNG SAFE研究、EARLI研究，还是ARDSNet研究，结果都类似。

riARDS可能与低炎症性ARDS表型相关。在riARD患者中，ARDS的低炎症表型明显比高炎症表型更常见，但也不能将riARDS与低炎症性ARDS划等号。

这几项试验设计及数据收集均是在COVID-19暴发之前完成的，而COVID-19大流行也让我们对ARDS有了更多认识，并对ARDS的定义进行了修订。COVID-19大流行期间对于riARDS的特征有没有影响？希腊一项多中心研究发现，从临床特征来看，该研究与既往几项研究有相似点：① riARDS组有较低的SOFA评分和更高的P/F，与LUNG SAFE试验结果一致；② riARDS更多出现在轻中度ARDS患者；③ riARDS组较持续型ARDS组有更低的平台压和驱动压以及更好的肺顺应性，而治疗上如PEEP、激素、俯卧位没有明显差异。从临床结局来看，该研究与既往研究存在较大差异：① riARDS的发生率只有3.9%（既往研究为7.3%～23.79%）；② riARDS组病死率为54.5%，与3 d后仍持续的严重ARDS组的82.4%虽有差异，但都很高。与既往报道的10%左右的病死率相去甚远。在详细了解该试验的设计后，这些结果也能得到解释：仅从结局来看，无论是riARDS还是持续严重的ARDS组，基本都使用了血管活性药物，而这也验证了既往的研究结果，即血管活性药物的应用影响了riARDS的发生发展。另外，从试验纳入的人群来看，COVID-19相关的ARDS本身就是一个危险因素，因为肺部感染被认为与ARDS快速改善最不可能相关，这可能也解释了研究观察到的riARDS低发生率。既往可能有更多其他病因导致的ARDS。插管前长时间使用经鼻高流量氧疗（HFNC）和/或非呼吸面罩造成的再损伤，目前尚不清楚HFNC是否可能恶化COVID-19患者的预后。

现有的临床研究证据显示对于判断治疗反应性有意义的多为数据驱动的ARDS亚表型，涉及的治疗措施包括PEEP、液体管理策略、他汀类药物、糖皮质激素。具有高炎症反应特征的ARDS患者可能更适合应用高水平PEEP、限制性液体管理、他汀类药物或糖皮质激素抗炎治疗，而低炎组并不能获益，甚至增加死亡率。所以，临床分型对治疗手段及介入的时机均有指导意义。

如果有相当部分riARDS患者被纳入临床试验，则对于以降低病死率为主要结局的临床研究极大可能会难以得到阳性结果。2019年5月发表于《新英格兰医学杂志》的ROSE研究对ACURASYS研究进行了重新评估，结果显示早期应用神经肌肉阻滞剂并没有从中受益。分析其中可能的原因为：ROSE研究纳入的ARDS患者比ACURASYS研究更早，因此ROSE研究中包括了从ACURASYS研究中排除的患者（在随机分组之前迅速改善的患者），从而限制了该试验的最终效果。后续也有多项研究从试验设计开始就已经关注到了riARDS。