在哪发生心脏骤停，对结局有影响吗？

北京大学人民医院刘健、杨霖健、聂文畅

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健心荐语

心搏骤停（CA）是心血管死亡的首要病因，多由急性心肌梗死（AMI）导致。在过去的15年间，住院期间CA的发生率从6%升高至10%，占到全部CA事件的40%以上。既往有关AMI合并CA的研究主要探究的是院外CA，且为单中心研究。尚缺乏比较不同地点发生CA人群的临床特点、治疗及临床结局的相关研究。

文章介绍

本研究是一项回顾性研究，数据来自英国国家心脏审计项目MINAP，旨在了解院外及院内CA的发生率、治疗及临床结局，并探究与死亡率相关的独立预测因素及接受指南推荐的治疗情况。本文于2021年8月发表于The American Journal of Cardiology杂志。

研究方法

本研究纳入了2010-2017年被诊断为AMI、且年龄＞18岁的患者。研究人群被分为三组：未发生CA、院外发生CA（OOHCA）、院内发生CA（IHCA）组。研究的主要临床结局包括：院内死亡率、再梗死、大出血、应用有创策略（包括进行冠脉造影（CAG）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI））。同时对院内发生CA组进行亚组分析，评估院内发生CA的特定地点对患者临床结局的影响。采用多元Logistic回归模型筛选临床结局相关的独立预测因素。

研究结果

本研究共纳入580796名患者以进行分析。其中，院外发生CA组患者平均年龄更小，女性患者比例更低，较少合并有陈旧心梗，但表现为STEMI的比例更高（图1）。

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图1 患者基线特征及临床表现

在研究期间，CA的发生率约为7%。从2010年至2017年，CA中院外发生CA所占比例逐渐升高，而院内发生CA相应下降。

在CA的治疗中，应用CAG及PCI的比例都在逐年增长，且院外发生CA组相较于院内发生CA组升高的比例更大（图2）。同时，CAG（院外发生CA组vs.院内发生CA组vs.未发生CA组：81.1% vs. 60.3% vs.70.4%, p < 0.001）、PCI（40% vs. 32.8% vs. 45.2%, p < 0.001）等有创操作的使用率在院外发生CA组相对更高。

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图2 AMI后CA患者使用CAG及PCI的情况

在院内发生CA组，BAME（即黑色人种、亚裔及其他）、心原性休克、和既往行PCI是患者接受CAG检查的正相关独立预测因素，而负相关的独立预测因素包括：女性，诊断为非ST段抬高型心肌梗死， Killip分级Ⅲ级，既往心梗史，卒中，及心衰。院外发生CA组的独立预测因素与院内发生CA组相似（图3）。

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图3 院外发生CA及院内发生CA后存活患者应用CAG的独立预测因素（左：未发生CA患者；中：院内发生CA患者；右：院外发生CA患者）

在死亡率方面，院内发生CA组约为院外发生CA组的2倍（54% vs 27%）。相比于未发生CA的患者，院外发生CA及院内发生CA患者的院内死亡率、再梗死及出血的概率显著更高（图4）。

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图4 院外发生CA及院内发生CA组相关临床结局发生概率（参照：未发生CA组）

院外发生CA组发生院内死亡的正相关独立预测因素包括：严重的左心室收缩功能不全、心原性休克、糖尿病、女性、BAME。呈负相关的预测因素包括：接受双联抗血小板治疗及采用β-受体阻滞剂治疗。院内发生CA组结果类似（图5）。

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图5 院外发生CA及院内发生CA组死亡的独立预测因素

对院内发生CA组进行的亚组分析表明，在病房内发生CA的患者通常年龄更高、女性更为多见、合并症更多、且更少采用指南推荐的治疗。在急诊科发生CA的患者其死亡率、再梗死及出血的概率要显著更低。相较于未发生CA组，校正后死亡率最高的CA发生地点为病房，最低的是急诊科（图6）。

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图6 院内发生CA不同地点的临床结局发生率比较（A/E department：急诊科；CCU：心内科监护病房；Cath lab：心导管实验室）

结论

心肌梗死合并CA的临床结局与CA发生的地点显著相关，尤其是发生在院内的CA。

点评

该研究展示了基于发生不同地点的CA患者其临床表现、治疗和临床结局上的差异。院内发生CA占比的降低可能与有创治疗策略的更广泛应用，从而减少了患者心肌缺血时间相关。相比于院内发生CA，院外发生CA患者更加年轻、合并症更少、存活率也更高。这可能与公共场所逐渐配备心脏除颤器，以及公众对于心肺复苏（CPR）的认识水平逐渐提高相关。但由于MINAP研究是基于医院的注册登记项目，故只有在院外存活的患者才会前往医院从而入组该研究，故会低估院外发生CA的死亡率，存在一定的偏倚。此外，由于院内发生CA的院内死亡率明显更高，因此对于这部分患者的早期识别及监测尤为重要，以尽早发现缺血事件及心律失常等。

刘健，北京大学人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。

主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。

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