200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
前言
心力衰竭（HF）是由不同病因导致的临床综合征，而非一种特定的疾病，其症状和/或体征由心脏结构和/或功能异常引起，常出现心内压升高和/或在休息和/或运动时心输出量不足的临床表现[1]。在全球步入人口老龄化的时代背景下，HF给医疗卫生体系造成日益增长的健康和经济负担。最新流行病学资料显示,目前我国心衰标准化患病率1.1%，估算心衰患者达1210万，每年新增约300万[2]。HF患者常反复住院，病死率高，是心血管领域亟待攻克的堡垒。
近年，随着研究的深入，HF治疗领域取得突破性进展。EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved 研究相继成功，其研究结果肯定了恩格列净在全射血分数慢性HF中的积极管理作用。2022年，恩格列净先后获批用于治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），标志着恩格列净成为首个可用于治疗全射血分数慢性HF的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。
主任医师，教授，博士生导师
复旦大学附属中山医院心内科副主任
美国心脏病学fellow（FACC）
欧洲心脏病学fellow（FESC）
中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组副组长
第九、十届中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
上海医学会心血管病分会委员兼秘书
心力衰竭协作组组长
上海市中西医结合学会心血管病分会副主任委员
上海市优秀学术带头人
中国心衰联盟执行主席
恩格列净在全射血分数慢性HF患者中的有效性和安全性
调查显示，全球范围内超过6000万人患有心力衰竭（HF）[3]，HF是导致患者住院的主要原因之一[4,5]，也是导致＞65岁人群住院的首要原因[6]。因心力衰竭住院（HHF）后90天内的再入院率约高达30%[7]，且约有30% HHF患者在1年内死亡[8]。寻求积极有效的临床解决方案，对慢性HF患者的长期维持治疗至关重要。
HF常依据左心室射血分数（LVEF）分为不同表型，EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved 研究根据入组患者LVEF的不同，分别探讨了恩格列净对HFrEF患者（LVEF≤40%）及HFpEF患者（LVEF>40%）的治疗价值。综合两者研究结果表明，恩格列净可有效改善全射血分数慢性HF患者的预后。
EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved 研究为独立的两个研究。EMPEROR-Reduced研究[9] 纳入3730名 HFrEF患者（LVEF≤40%），中位随访时间为16个月；EMPEROR-Preserved研究[10]纳入5988名HFpEF患者（LVEF>40%），中位随访时间为26.2个月。两研究人群存在差异，需谨慎比较分析两个研究人群的基线特征数据（表1），在此基础上进一步比较分析试验结果。
表1. EMPEROR-Reduced & EMPEROR-Preserved—基线特征
（注：SBP，收缩压；BMI，体质指数；LVEF，左心室射血分数；SD，标准偏差；eGFR，估计肾小球滤过率；HHF，因心力衰竭住院；ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体拮抗剂；ARNI，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；MRA，醛固酮受体拮抗剂。）
在全射血分数慢性HF患者中，恩格列净可显著降低心血管（CV）死亡或首次HHF风险（图1）。在EMPEROR-Reduced研究中，恩格列净组发生CV死亡或首次因HF住院的相对风险下降高达25%，发生风险比为0.75（95%CI：0.65-0.86；P＜0.001），需要治疗人数（NNT）为19。在EMPEROR-Preserved研究中，与安慰剂组相比，恩格列净组显著降低HFpEF患者CV死亡或HHF的复合终点风险达21%，发生风险比则为0.79（95%CI：0.69-0.90；P＜0.001），NNT为31。
图1. 主要终点事件比较结果
（注：Cox 回归模型包括协变量年龄、基线 eGFR、区域、基线糖尿病状态、性别、LVEF 和治疗。*在中位试验 16 个月期间。†在中位试验 26 个月期间。所有患者均是在既往心血管及其他药物治疗的基础上加用恩格列净或安慰剂。）
在全射血分数慢性心衰患者中，恩格列净均可显著降低总HHF（首次和复发）风险（图2）。EMPEROR-Reduced研究中，恩格列净组降低因HF首次和复发住院达30%（HR：0.70；95%CI：0.58-0.85；P＜0.001）。在EMPEROR-Preserved研究中，恩格列净组降低达27%（HR：0.73；95%CI：0.61-0.88；P＜0.001）。
图2. HHF首次和再次住院的患者比较结果
（注：使用联合脆弱模型对将 CV 死亡作为终末事件的首次和复发性 HHF 进行分析。模型包括协变量年龄、基线 eGFR、治疗、地区、基线糖尿病状态、性别和基线 LVEF、判定的 HHF 与判定的 CV 死亡之间的估计依赖性以及虚弱的方差。所有患者均是在既往心血管及其他药物治疗的基础上加用恩格列净或安慰剂。）
在全射血分数慢性心衰患者中，恩格列净均可显著延缓 eGFR 下降速率（图3）。EMPEROR-Reduced研究在双盲治疗期间，恩格列净组eGFR下降速度低于安慰剂组（–0.55 ml/min/1.73 m2/年 vs. –2.28 ml/min/1.73 m2/年）（组间差异：1.73 ml/min/1.73 m2/年，95%CI：1.10-2.37；P<0.001）。在EMPEROR-Preserved研究中恩格列净组eGFR下降速度同样表现出低于安慰剂组（–1.25 ml/min/1.73 m2/年 vs. –2.62 ml/min/1.73 m2/年）（组间差异：1.36 ml/min/1.73 m2/年，95%CI：1.06-1.66；P<0.001）。
图3. eGFR变化比较结果
（注：使用随机系数模型基于治疗数据分析 eGFR 斜率，该模型中以年龄和基线 eGFR 作为线性协变量，以性别、区域、基线 LVEF、基线糖尿病状态、基线-时间以及治疗-时间相互作用为固定效应；该模型允许患者之间的斜率和截距存在随机变化。所有患者均是在既往心血管及其他药物治疗的基础上加用恩格列净或安慰剂。）
EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved研究中，恩格列净总体安全性良好，恩格列净治疗组的低血压或低血糖事件均未发现临床有意义的增加，与既往的使用经验一致（图4）。
图4. 不良事件发生比较结果
（注：*研究者定义的事件。†血糖值 ≤70 mg/dL (3.9 mmol/L) 或需要帮助的低血糖 AE。）
无论是否合并糖尿病，在全射血分数的慢性HF患者中，恩格列净均可降低患者CV死亡或首次HHF风险，并使患者从总HHF（首次和复发）风险中获益（表2）。
表2. 糖尿病在全射血分数慢性HF患者中的主要结果
CKD状态不影响恩格列净使全射血分数慢性HF患者对CV死亡或首次HHF风险的获益，并且在HFrEF 患者中表现出对总 HHF（首次和复发）风险的获益（表3）。
表3. CKD在慢性HF患者中的主要结果
肾功能（表4）、ARNI药物的使用情况（表5）不影响恩格列净使HFrEF 患者降低在CV死亡或首次HHF风险，且恩格列净组患者表现出从总HHF（首次和复发）风险中获益。
表4. 肾功能在HFrEF患者中的主要结果
表5. ARNI药物的使用情况在HFrEF患者中的主要结果
此外，在全射血分数慢性心衰患者中，SBP（表6）、是否使用MRA（表7）均不影响恩格列净组患者对CV死亡或首次HHF风险的获益，而且无论是否使用MRA，服用恩格列净的患者发生高钾血症的风险均降低（表8）。
表6. SBP在全射血分数慢性HF患者中的主要结果
表7. MRA药物的使用情况在全射血分数慢性HF患者中的主要结果
表8. MRA药物的使用情况在高钾血症发生情况的主要结果
HF在慢性心血管疾病中常见且预后不佳，被视为心血管疾病的最后一道防线，对人体健康造成严重的威胁。近年来，HF治疗理念不断革新，其背后是无数医学工作者对发病机制锲而不舍的探寻，以及众多严谨而精密的临床研究的支持。
EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved 研究分别纳入 LVEF≤40%、LVEF>40% 的慢性HF患者，覆盖全射血分数范围，研究结果表明了恩格列净在慢性HF管理中的积极作用。此研究结论具有里程碑式的意义，使恩格列净成为首个治疗全阶段慢性HF药物。
对于全射血分数慢性HF患者，恩格列净可显著降低CV死亡或首次HHF风险；显著降低总 HHF (首次和复发) 风险；显著延缓 eGFR 下降速率，且表现出良好的安全性。而糖尿病、CKD状态、SBP、是否使用 MRA等均不影响恩格列净使全射血分数慢性HF患者在治疗中获益。
慢性HF的治疗一直是心血管领域中一个未被满足的需求，恩格列净经临床验证，成为可覆盖全射血分数范围的慢性HF治疗的重要手段，相信未来会有更多HF患者从恩格列净治疗中获益。
参考文献：
[1] McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Oct 14. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
[2] Wang H, Chai K, Du M, et al. Prevalence and Incidence of Heart Failure Among Urban Patients in China: A National Population-Based Analysis. Circ Heart Fail. 2021;14(10):e008406.
[3] GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 [published correction appears in Lancet. 2017 Oct28;390(10106):e38].Lancet.2017;390(10100):1211-1259.
[4] Blecker S, Paul M, Taksler G, Ogedegbe G, Katz S. Heart failure–associated hospitalizations in the United States. J Am Coll Cardiol. 2013;61(12):1259-1267.
[5] Ambrosy AP, Fonarow GC, Butler J, et al. The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries. J Am Coll Cardiol. 2014;63(12):1123-1133.
[6] Azad N, Lemay G. Management of chronic heart failure in the older population. J Geriatr Cardiol. 2014;11(4):329-337.
[7] Fonarow GC, Stough WG, Abraham WT, et al. Characteristics, treatments, and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF Registry. J Am Coll Cardiol. 2007;50(8):768-777.
[8] Shah KS, Xu H, Matsouaka RA, et al. Heart Failure With Preserved, Borderline, and Reduced Ejection Fraction: 5-Year Outcomes. J Am Coll Cardiol. 2017;70(20):2476-2486.
[9] Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-1424.
[10] Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-1461.
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017