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作者：广州市妇女儿童医疗中心 黄新疆
碱性磷酸酶（ALP）是儿童保健经常会检测的项目，经常能听到以下说法：
有些医生：“生长发育期的儿童碱性磷酸酶就是升高的，因此碱性磷酸酶升高没有意义”。
另一些医生说：“碱性磷酸酶和钙是一对儿，碱性磷酸酶升高说明缺钙，就需要补钙。”
内科医生又说：“碱性磷酸酶都几百了，这么大幅度的增高，甲胎蛋白也轻微升高，要注意排除肝脏肿瘤了。”
还有一些医生会说：“碱性磷酸酶升高了，说明可能有佝偻病”。
那么，究竟谁说的才是对的呢？今天，我们就一起来解密关于ALP的临床判读问题。
《诊断学》将碱性磷酸酶的判读放在“肝脏常用实验室检测”，说明碱性磷酸酶经常用于肝脏疾病的检测。
事实上，在成年人科室，碱性磷酸酶升高常常提示各种肝脏疾病，如肝脏阻塞性疾病、肝内胆汁郁积症、胆结石或胰头癌引起的胆道梗阻和原发性胆汁性肝硬化；也见于累积肝实质细胞的肝胆疾病，如肝炎、肝硬化和肝癌。
成为儿科医生之后，我们又会想起《诊断学》中关于碱性磷酸酶在儿童论述中仅有的一句话“生长中儿童、妊娠中晚期血清碱性磷酸酶生理性增高”。也就是说，《诊断学》指出，碱性磷酸酶升高在儿童升高经常是正常的。那么，是这样的吗？
我们知道，碱性磷酸酶升高在儿童经常是正常的。但是究竟多高算正常？多高算生理性升高？多高需要排查病理性升高？这些都是我们需要思考的问题。
对此，《诊断学》给出参考值，以指导临床判断：
图1 《诊断学》中不同年龄的碱性磷酸酶参考值
从上述参考范围我们可以看到两点信息：
但是，在实际应用中发现这个参考范围是值得商榷的。比如诊断佝偻病病人，碱性磷酸酶升高，但未必超过500 U/L；再比如，希特林蛋白缺乏导致的肝内胆汁郁积症，碱性磷酸酶升高，但未必超过500 U/L。
也就是说，过于宽泛的参考值范围，可能导致漏诊儿科疾病。正是出于这种临床经验，儿科医生看到碱性磷酸酶升高，往往会建议进一步检查，以排除佝偻病等疾病。但是，这样又可能导致过度检查。
问题出在哪里？事实上，不同的性别和年龄，碱性磷酸酶有不同的参考值，如果采用“一刀切”的方法，会导致参考值不适用。
由北京儿童医院牵头制定的《儿童临床常用生化检验项目参考区间》（WS/T780-2021）作为全国卫生行业标准在全国正式实施，为碱性磷酸酶升高提供了最新标准。
图2 儿童碱性磷酸酶正常值参考区间
据悉，根据最新标准对碱性磷酸酶升高进行重新判断，儿童磷酸酶升高的发生率将从 25.3% 下降至 7.1%。随着标准在全国推广，势必会大大减少许多不必要的检查，也会减少医生和患方的困惑。这真是一件令人庆幸的事儿，我们一起拭目以待！
不行！
新的碱性磷酸酶参考标准虽然能大大降低碱性磷酸酶升高的误判，但即便是正常人群，仍有7.1%会被判为碱性磷酸酶升高。
碱性磷酸酶升高在儿童主要见于4种情况：
生理性升高；
肝胆疾病：如肝炎、阻塞性肝病、肝硬化及肝脏肿瘤等；
骨骼疾病：如佝偻病、软骨病、代谢性骨病、骨髓炎和骨肿瘤等；
其他：如肾小管酸中毒、甲状腺及甲状旁腺功能亢进症及药物影响。
如果儿童常规保健时发现碱性磷酸酶升高，应该如何判断是否正常？是否需要进一步检查呢？
看症状体征。
观察是否有下肢畸形，如O型腿或X型腿（注意生理性的除外）或走路姿势异常。
如果有上述问题，需要进一步排除佝偻病的可能性；如果没有，进入第二步。
看丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）及胆红素水平。
儿童病理性碱性磷酸酶升高多见于肝脏疾病，如果是胆汁淤积性肝炎，黄疸应该明显看得出来；如是非胆汁淤积性的肝脏疾病，则也会有 ALT、AST和胆红素的升高。
如果既没有黄疸，肝脏生化也是正常的，则看第三步。
询问是否有服药病史。
很多药物会导致碱性磷酸酶升高，包括苯巴比妥（抗癫痫药）、抗生素（红霉素、庆大霉素、卡那霉素、氯霉素和氨苄西林等）及化疗药物等。
对于日常体检的儿童，如果没有佝偻病体征，没有黄疸和转氨酶升高，没有服药病史，生长发育也基本正常，则基本上可以判断为生理性升高，这种情况一般不需要进一步抽血或拍片等检查。
来源：小儿科与大病例
END
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