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脑干梗死占脑梗死的9.0%~21.9%。不同病因的脑干病变引起其内部的多个神经结构受损，出现具有特异性临床表现的脑干综合征，具有复杂性和多样性。临床上以交叉性感觉障碍及交叉瘫等为特征的典型脑干综合征并不常见，通常发生在延髓及中脑。对脑干综合征的定位诊断，对指导临床实践具有非常重要的意义。
1.确定脑干水平的损害
颅神经+脑干功能障碍—交叉体征
后组颅神经—延髓
中组颅神经—桥延或脑桥
3、4对颅神经—中脑
脑干功能障碍
■意识障碍：累及脑干网状激活系统
■呼吸节律改变：
→中枢性过度换气—中脑上端
→长吸气—脑桥上端
→共济失调性呼吸—延髓上端
■眼球位置和运动异常
■自主神经损害：中枢性高热-脑桥下部
■瞳孔变化
2.脑干内外病变的区别
脑干内病变时，脑干受损的症状出现早而明显。
3.确定病变的范围
传导束损害：感觉、运动、平衡障碍。
4、脑干病变时的某些特殊的症状和体征
脑干某些部位的病变可以出现特有的症状，对脑干病变的定位诊断很有帮助。
例如：
①空间知觉障碍：患者可以看到有人经墙壁进入邻室，且能看邻室中其他物件，墙壁被看成为弯曲或扭曲状，或有倒塌的感觉。见于第四脑室底的脑桥被盖部和内侧纵束所在部位的病变;
②幻觉：中脑被盖或第三脑室尾部底内病变时，幻觉相当常见。大脑脚性幻觉类似白日梦，推测病变可能靠近睡眠醒觉中枢。
详见
图1 急性期脑梗死NCCT早期征象
A.豆状核模糊征（箭头所示）：右侧豆状核密度减低，边界模糊；B.大脑中动脉（MCA）高密度征（箭头所示）：左侧MCA M1段高密度；C.岛带征（箭头所示）：左侧脑岛皮质密度下降，与外囊结构区分不清；D.箭头示左侧半球脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅
窄窗宽显示的CT值范围小，每级灰阶代表的CT值幅度小，因而对比度强，可分辨密度较接近的组织或结构，因此推荐采用CT窄窗技术（窗宽50 HU，窗位30 HU），帮助观察急性缺血性脑卒中（AIS）患者的梗死情况。
可清楚显示缺血灶，在脑梗死早期诊断上发挥重要作用。急性期脑梗死表现为：DWI高信号，表观扩散系数（ADC）图呈低信号，提示水分子扩散受限。
1. NCCT显示的低密度梗死或DWI显示的高信号梗死范围＞1/3 MCA供血区，提示为存在大面积梗死（图2）。
图2 右侧MCA低密度梗死累及范围大于1/3 MCA供血区
2. 定量化Alberta脑卒中项目早期CT评分（ASPECTS）。
有研究显示，ASPECTS评分≥7分对应于梗死体积＜70 ml，ASPECTS评分≤3分对应于梗死体积＞100 ml。
图3 前循环ASPECTS评分示意
评估后循环梗死患者早期梗死情况，可采用后循环早期CT评分（pc-ASPECTS）。
图4 pc-ASPECTS评分示意
通过观察CTA原始图像及血管重建图，明确是否存在大血管闭塞。CTA还可快速确定血管是否合并狭窄、钙化斑块以及弓上血管的入路路径是否迂曲，为血管内治疗选择适合的材料和技术方案提供参考依据。
TOF-MRA能够显示大脑动脉环及其邻近颈动脉和各主要分支，可显示AIS的责任血管，评估血管有无狭窄、闭塞以及病变的程度。
颅内大动脉由于流空现象，T2WI表现为低信号，当血管低信号消失，出现异常信号时，可提示存在血管病变，这种判断责任病变的方法适用于对无法完成血管成像的患者进行粗略判断。
1.CT灌注成像（CTP）
计算核心梗死及异常灌注区体积，缺血性半暗带为脑梗死核心区与异常灌注区之间的差异区域。通过低灌注区体积/梗死核心体积，计算不匹配概率（mismatch ratio），判断患者是否具有适合动脉内治疗的目标不匹配区域（target mismatch）（图5）。
图5 左侧颈内动脉颅内段闭塞
左侧MCA供血区CBF减低，CBV升高，Tmax及MTT延长，广泛Tmax-CBV不匹配，提示存在大片缺血性半暗带。
2.CTA源图像
在不具备CTP检查能力的防治卒中中心，可考虑采用CTA源图像进行缺血性半暗带初步评估（图6）。有研究示：CTA源图像低密度可能提示CBV减低，与DWI高信号及最终梗死体积密切相关，基于CTA源图像的ASPECT评分＞5分，与良好预后相关。
图6 CTA源图像示右侧MCA供血区较大范围低密度影
1.DWI-PWI不匹配
图7 急性脑梗死MR灌注成像
A.DWI图示左侧额叶急性期梗死灶；B.MTT图示左侧额顶叶大片异常灌注区，平均通过时间延长；C.TTP图示达峰时间延长；D.CBF图示局部脑血流量未见显著下降；E.CBV图示脑血容量稍升高。MTT、TTP图所示异常灌注范围明显大于DWI高信号范围，提示存在DWI-PWI不匹配。
2.DWI-FLAIR不匹配
图8 急性缺血性脑卒中MRI表现
DWI示左侧脑岛高信号急性梗死灶，FLAIR像上病变显示不明显，提示患者发病时间小于4.5 h；此外，左侧外侧裂池及MCA供血区脑沟内可见明显FLAIR血管高信号征，其分布范围大于DWI高信号病灶范围，提示可能存在缺血性半暗带。
单时相CTA评价侧支循环的量化方法评分系统很多，目前的评分系统主要是针对前循环单侧大动脉（主要是MCA）闭塞。将缺血区域作为一个整体或指定某一个区域为对比区，将软膜支对比剂充盈状态相对于对侧分为2～5分不同等级。
表1 多时相CTA评估侧支血管评分方法
注：目前针对后循环病变的CT或MR侧支循环评估方法尚缺乏统一标准，上述方法主要适用于前循环病变侧支循环评估。
开放时间：2022年12月13日
开放时间：2022年12月15日
开放时间：2022年12月17日
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