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【主诉】患者翁**，男性，27岁，因“活动后气促2周”于2022-07-20日入院。

【现病史】患者2周前（2022-7-5）于“感冒”后出现活动后气促不适，伴有少量咳嗽，无发热、咳痰、胸闷、胸痛、头晕、夜间阵发性呼吸困难等不适。于当地医院行心脏彩超怀疑扩张型心肌病，遂为求进一步诊治于我院急诊就诊，行心脏彩超示：左心扩大，左室收缩舒张功能明显减低，轻度二尖瓣反流；心脏射血分数（EF）24%。胸部CT示：双肺改变，考虑病毒性肺炎可能，不除外合并轻度肺水肿，请结合临床。现为进一步诊治入院，起病以来，患者精神、胃纳、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

【既往史】否认高血压病史；否认脑梗塞史；否认慢性肺气肿病史；否认风湿性心脏病史；否认冠心病史；否认心梗病史；否认房颤病史；否认手术史；否认中毒史；否认药物及食物过敏史。

【个人史】有吸烟史11年，约15支/日，未戒烟，无饮酒史。

【家族史】否认家族性遗传疾病史。

【查体】T：36.8 ℃，P：94次/分，R：20次/分，BP：127/79 mmHg，体重：103 kg，身高：176 cm。浅表淋巴结无肿大。双侧肺部叩诊清音，心浊音界正常。双肺呼吸音清，未闻及干啰音，未闻及胸膜摩擦音，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心率94次/分，心律齐，未闻及心包摩擦音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾、胆囊肋下无触及，Murphy征（-），肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。

【辅助检查】

1.实验室检查  

2022-07-21 心肌二项：脑利尿钠肽前体 624.8 pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 11.2 pg/ml；

2022-07-21 心功酶：肌酸激酶同工酶（MB） 11.5 U/L；门冬氨酸氨基转移酶 26 U/L；

2022-07-21 血脂八项：总胆固醇 5.24 mmol/L；甘油三酯 3.36 mmol/L↑；低密度脂蛋白 3.77 mmol/L；脂蛋白a 56 mg/L；

2022-07-21 游离甲状腺三项：促甲状腺素 0.950 μIU/ml；游离甲状腺素 15.75 pmol/L；游离三碘甲状腺原氨酸 5.01 pmol/L；

2022-07-21 尿酸（URIC）：438.0 μmol/L↑；

2022-07-21 凝血：D-二聚体(比浊法)：国际标准化比值 1.02；凝血酶原活动度 97.0%；凝血酶时间测定 15.7sec；血浆纤维蛋白原含量 5.43 g/L↑；

2022-07-21 肿瘤二项(发光法)：甲胎蛋白 1.88  ng/ml；癌胚抗原 2.51 ng/ml；

2022-07-21 糖化血红蛋白：6.2%↑；

2022-07-22 空腹C肽 2.340 nmol/L↑；空腹血糖：葡萄糖 4.76 mmol/L；空腹胰岛素 141.5 pmol/L； 餐后2小时血糖：葡萄糖 10.17 mmol/L↑；餐后120分钟C肽(E)：C肽(120′) 8.860 nmol/L；胰岛素(120′) 1613.0 pmol/L；

2022-07-17 抗核抗体谱(14项)、 梅毒两项：梅毒密螺旋体抗体、抗核抗体/抗双链DNA、血管炎指标5项、体液免疫指标均阴性；

2022-07-18  七项呼吸道病原体RNA检测：阴性。

2.心电图  

2022-07-21心电图示窦性心律，ST-T改变。

图1 患者心电图

3.动态心电图  

2022-7-1动态心电图：1. 窦性心律；2. 偶发房性早搏，偶见成对出现，偶呈短阵房性心动过速；3. 偶发多源性室性早搏，偶见成对出现二联律。

4.胸部CT

2022-07-14胸部CT示双肺改变，考虑病毒性肺炎可能，不除外合并轻度肺水肿（见图2）。

图2患者胸部CT

5.心脏彩超

2022-07-14查心脏彩超示左室扩大，左室收缩功能明显减低，轻度二尖瓣反流，EF24%（见图3）。

图3 患者心脏彩超

6.血管彩超 

腹主动脉未见病变，双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉未见病变。

7.心脏MRI  

2022-07-25心脏MRI结果显示，左心室中度增大，左心室整体收缩功能重度减低，左心室室间隔及下壁心肌中层异常强化，未除外扩张性心肌病可能，请结合临床。右心室大小正常，右心室整体收缩功能中度减低。左、右心房大小正常范围。二尖瓣轻度反流（见图4）。

图4 患者心脏MRI

图5 患者冠脉CTA

【诊断】

1. 扩张型心肌病（可能）（主诊断）

2. 糖耐量受损

3. 高甘油三酯血症

4. 肥胖症

【住院诊疗经过】

入院后予以抗心衰、改善心肌重构等治疗。经治疗后，患者气促缓解，病情好转，于2022-07-27予办理出院。

【住院Ⅰ期康复】

Ⅰ期康复内容：呼吸训练及健康宣教。患者常诉有气短及乏力症状，想通过心脏康复得到改善。

【门诊Ⅱ期康复】

1.心理评估

GAD-7：0、 PHQ-9：1；患者心理状态良好。

2.营养评估

患者存在糖耐量异常、高甘油三酯血症及肥胖症。

3.运动评估

① MRC肌力评估：60分；         

② 柔韧性评估：抓背试验正常；

③平衡能力评估：单腿站立＞60 s；

④ 心肺运动试验评估：7月26日予行心肺运动功能评估（见图6、7）

图6 患者住院期间CEPT

图7 患者心肺运动试验九宫图

评估结论：

运动耐量重度下降，受限于骨骼肌及心脏功能。需进行心脏康复。

图8 患者住院及康复时间点

1.药物处方：见表1

基础疾病：扩张型心肌病；

并发症：心力衰竭；

合并症：高甘油三酯血症、糖耐量受损、肥胖症。

表1 患者用药一览表

2.心理处方

无心理问题。

3.戒烟处方 

告之吸烟之危害。

4.营养处方

建议予低盐低脂低嘌呤及糖尿病饮食，给予以下推荐。

1）丰富碳水化合物来源

主食需控制米、面用量，相应增加全谷类杂粮及杂豆、薯类食物。此类食物和精细的白米、白面相比，营养更丰富且含有较多的膳食纤维，有利于控制血糖和降低血脂。

2）首选优质蛋白质食物

蛋白质是人体必需的营养素，在保证供给量的同时，应尽量选择富含优质蛋白的食物，如肉类、大豆类、奶制品及蛋类。须注意的是，富含优质蛋白的动物性食物大多也含有脂肪和胆固醇，故进食可选用瘦肉、脱脂奶等。通常建议患者饮用脱脂牛奶250 ml/天；进食完整鸡蛋（注意不是蛋清）2～3次/周，每次50 g；进食烹饪方法以炖、清蒸为主的鱼类2～3次/周，每次150 g等。

5.运动处方

根据评估结果，患者需要提升的方向包括心功能下降明显、② 有氧耐力下降明显，通过有氧运动来提升。

康复手段包括吸气肌训练、抗阻训练、平衡训练、有氧训练，见表2。

有氧运动处方如下（写出36次运动训练处方）：

图9 患者36次MIIT运动训练处方

平衡训练、柔韧性训练、抗阻训练、呼吸训练处方（表2）

表2 患者平衡、抗阻、呼吸训练处方

1.患者症状

随着训练患者感身体状态较前明显好转，未再出现气促乏力等不适。

2.相关危险因素控制情况（见表3）

表3 患者危险因素康复前后控制情况对比

3.其他客观检查结果评估

2023年7月复查心脏超声：左室收缩功能稍减低，较前改善，EF51%。（图10）。前后心脏彩超主要指标对比见表4。

图10 患者复查心脏彩超结果

表4 患者心脏彩超主要指标康复前后对比

心肺运动试验：Ⅱa康复结束后复查心肺运动试验（图11）；12次功率车运动后复查心肺运动试验（图12），结果提示运动耐力较前改善，36次功率车运动后复查心肺运动试验（图13），提示继续好转。各次CEPT结果对比见表5。

图11 患者Ⅱa康复后复查心肺运动试验结果

图12 患者功率车12次后心肺运动试验结果

图13 患者功率车36次后心肺运动试验结果

1.该患者进行的运动康复是否符合指南共识的要求，

大量研究表明，以运动为核心的心脏康复显著改善慢性心衰患者的运动耐力、提高生活质量，改善抑郁情绪显著降低再住院风险，改善临床预后[1-5]。美国心脏病学学会和美国心脏协会及欧洲心脏病学学会均推荐采用运动康复改 善心衰患者的功能状态［6-7］。根据国际临床共识/指南的建议，急性失代偿 心衰患者（包括慢性心衰急性发作）若生命体征平稳则需早期活动（Ⅰ期康复）［8-9］。对于纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅲ级生命体征平稳的慢性心衰患者建议运动康复［10］。《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》（2020版）指出运动种类以改善心肺功能的有氧运动为主，辅助抗阻运动、柔韧性运动、平衡运动及呼吸肌训练，柔韧性运动可以作为热身和整理运动。对大多数慢性心衰患者，在3~4周内逐步增加运动强度、时间、 频率。

2.本病例最大的特点是什么？五大处方中的哪一个处方为患者带来了哪些方面的获益？

患者经过36次运动康复后心肺功能不断提升，运动耐力增强，体重下降明显，改善了血脂及尿酸，也显著降低再住院风险，改善了临床预后。

3.其他思考

患者康复前（7月25日）CPET示PeakVO₂ 为13.2（占40%pred），AT为8.4（占25%pred），经Ⅱa训练后（11月25日）复查示PeakVO₂ 为19.8（占55%pred），AT为9.3（占26%pred），效果较显著。再经12次功率车训练后（1月11日）复查示PeakVO₂ 为18.2（占50%pred），AT为10.3（占28%pred），效果一般，运动强度提高后反而效果欠佳，原因是什么？

病例来源：广东省人民医院；作者：珠海市第二人民医院 王振坤（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；点评专家：广东省人民医院 马欢

马欢 教授

广东省人民医院

医学博士，广东省人民医院心内科副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛大学访问学者

主要学术任职：

中国康复医学会心肺预防与康复专委会副主任委员，广东省基层医药学会心肺康复专委会主任委员，广东省医学会心身医学分会常务委员兼双心学组组长，中国中医药信息学会双心医学研究分会副秘书长，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会广东联盟第一届常务委员兼秘书长。

主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广州市重点研发计划等。

专业领域：

心脏康复学，长期从事心理应激诱发心肌缺血、心血管疾病运动治疗等基础和临床研究。以第一作者/通讯作者身份在JACC、Critical Care、Psychology Medicine等国际期刊发表论文30余篇，累计影响因子超过170分