通讯员 陈曦  审校 董漪       

       七月盛夏，清风徐徐，在茂盛的梧桐树的遮蔽下，人们行色匆匆地赶往一场学术的盛宴——2018年7月20日在华山医院的花园大厅举办的第三季第三期“Case of Month”。本次英文病例交流会由曹文杰教授主持，董漪医生分享。我科终身教授吕传真、卢家红教授、赵重波教授、陈向军教授、王亮教授、陈嬿教授、全超教授等坐镇点评席，期间我科诸多优秀青年医生与进修医生共同参与了交流和讨论。

        上午10时，董漪医生展开病例分享，29岁中国女性，主诉“突发头晕伴复视3天”，无癫痫发作或意识障碍的呕吐2次。神经系统体检示：患者合作、警觉；肌力、感觉正常，无共济失调；舌头扭曲不伴失语；双侧视野正常；复视；无上睑下垂；双侧对光反射正常；右眼向上外凝视；向右看时，有凝视障碍伴眼球震颤；无法闭眼和向下看。

     曹文杰教授引导性提问，根据体检表现如何对眩晕和复视进行鉴别诊断和定位定性诊断。丁梦媛、孙翀医生对中枢性和周围性眩晕进行了鉴别诊断，谢亚男、杜聿洁认为病变应定位在脑桥、以及中脑被盖。

      随后，董漪医生进一步展示了定位诊断的思路，从突然发病和复视，可以考虑肌肉或神经肌肉接头疾病如重症肌无力，动眼神经麻痹等疾病如大脑后动脉瘤，周围神经炎如糖尿病，脑干病灶如多发性硬化、视神经脊髓炎等。此时，曹文杰教授分享了干货满满的“4的规则”：

        1.在延髓、脑桥以及脑桥以上的部位分别有4条脑神经；

        2.可以整除12的4条脑神经——III, IV, VI, XII脑神经均位于脑干中线；

        3.不能整除12的4条脑神经——V, VII, IX, XI脑神经均位于脑干外侧；

        4.4个结构英文首字母为M——运动核团（Motor nucleus）、运动传路（Motor pathway ）、内侧纵束（MLF）和内侧丘系（Medial Lemniscus）均位于脑干中线部位；

        5.4个结构英文首字母为S——交感（Sympathetic）、脊丘束（Spinothalamic）、三叉感觉核（Sensory nucleus of V ）和脊髓小脑束（Spinocerebellar）均位于脑干外侧。

       从以上4的规则中，阎翀医生认为定位诊断应该位于第4对脑神经、中脑和内侧纵束。

       明确了定位之后，董漪医生带领我们进入定性诊断，从M代谢、I炎症、D变性、N肿瘤、I感染、G 内分泌、H 遗传、T中毒和创伤、S中风这几个方面，她谈到代谢问题需要排除电解质紊乱，炎症方面：最有可能是视神经脊髓炎，中毒和创伤则需要更多的证据证实，卒中：她表示患者太过年轻，不过需要排除是否有动脉瘤。

        曹文杰教授询问了其他医生的看法，赵珏医生发表了自己的看法：她认为起病突然更应该考虑卒中，但不排除炎症可能，需结合影像学检查进行进一步的诊断。

       曹文杰教授指出，若是考虑桥脑梗死，则会有三种情况：1、长旋动脉梗死；2、短旋动脉梗死；3、旁正中动脉梗死。第2、3种情况，患者应该会出现偏瘫，但这个病人无此症状；第1种的症状不符合。所以卒中可能性小。

       结合增强MR，章悦医生指出，脑干脑膜环状增强，右边比左边更明显，怀疑硬脑膜动静脉瘘（DAVF）。但曹文杰教授不这么认为。

        进一步的实验室检查：脑脊液压力正常；脑脊液蛋白质为339mg / L，细胞分布正常；外周血细胞分类示：RBC 4.08×1012 / L，WBC 4.08×109 / L（中性粒细胞54.8％，淋巴细胞24.2％，单核细胞5.2％，嗜酸性粒细胞15.6％↑，嗜血杆菌0.2％）。曹文杰教授进一步追问有哪些疾病会引起嗜酸性粒细胞的增高。章悦医生细致地回答道：寄生虫感染、CSS、原发性嗜酸性粒细胞增高、变应性肉芽肿等。

        董漪医生揭晓谜底，对比入院前和入院后的磁共振表现发现患者颅内呈现轨道征，实验室检查发现脑脊液抗肺吸虫抗体阳性。该病人诊断为肺吸虫脑病。

        于是，董漪医生给我们呈现了疟疾、弓形虫、阿米巴、弓蛔虫、肺吸虫、猪绦虫等寄生虫脑病的影像学表现。她总结道，对于病史可疑的“卒中”需要谨慎对待；若是影像学表现出现轨道征，则是要高度怀疑寄生虫脑病。

        最后，吕传真教授点评道，对于寄生虫疾病，病史很关键，该患者是浙江宁波人，而浙江一带的沿海人们喜爱用醉蟹、醉虾等方式生吃海鲜，而这些生的海鲜极可能被寄生虫污染，所以寄生虫疾病在浙江一带高发。

       “Case of Month”不仅仅是一次病例分享会，更是一场头脑风暴。在英文的环境中，我们百家争鸣、集思广益，大家纷纷感叹疾病的多样性以及终身学习的重要性。

       此次病例分享会圆满结束，让我们期待下一期的Case of Month更加精彩！