文富强教授：气道黏液高分泌涉及到一大类呼吸系统疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、囊性纤维化等，是这些患者都有的一种临床症状，患者表现为长期咳痰。既往认为气道黏液高分泌是香烟、炒菜油烟、感染等因素激活气道上皮表皮生长因子受体（EGFR），与其配体结合后激活系列蛋白激酶，导致炎症介质释放，刺激气道上皮杯状细胞增生，痰液分泌合成和释放增加。

近年发现黏蛋白分泌增加是理化因素、感染、氧化应激等多因素造成的，如还涉及黏蛋白基因的调控网络的改变；在哮喘患者体内，Th2细胞因子水平增加对于黏蛋白分泌合成和释放也具有非常重要的作用；细菌和病毒包括新冠病毒感染，可诱导气道上皮杯状细胞大量合成和释放黏蛋白，造成肺功能快速下降。另外，冬季冷空气刺激也可以导致气道上皮黏蛋白基因表达增加，黏蛋白合成增加，因此，在冷空气刺激情况下，不仅是慢阻肺或哮喘患者，即使健康人的痰液分泌也可能增加，导致肺功能下降，如果合并细菌感染，就会发生急性加重而入院。

文富强教授：无论基础疾病是什么，痰液过度产生后共同的病理生理结果是造成气道阻塞，导致肺功能下降。黏蛋白表面有很多寡糖，可作为细菌的配体，因此黏液过度分泌后，可导致细菌定植而栓塞气道，进而刺激气道黏膜使之充血水肿，刺激炎症因子释放，造成杯状细胞生成和释放黏蛋白增加，就此形成恶性循环，病情不断加重，甚至诱发呼吸衰竭。2018年一项纳入5800例受试者的大规模临床研究发现，慢阻肺患者虽都表现为呼吸困难，但合并咯痰的患者的死亡率远远高于只有呼吸困难而无咯痰的患者，提示祛痰治疗非常有意义。

通过治疗原发病、戒烟、避免呼吸道病毒感染、避免雾霾暴露、不要接触生物燃料等措施可降低气道黏液高分泌的可能，但对于已过度产生的痰液，如何清除？黏液溶解剂可通过不同的机制，降低黏液粘稠度，使痰液变得稀薄、易排出，改善气道栓塞，从而改善胸闷、呼吸困难症状，并降低再次发生急性加重和细菌定植的机会。

钟南山院士牵头了一项国际多中心临床研究，评估高剂量N-乙酰半胱氨酸（NAC）长期治疗（1年）对于慢性气道黏液高分泌的疗效，发现通过祛痰治疗可显著降低慢阻肺急性加重发生率和因急性加重的住院率，并可改善患者生活质量、日常活动能力和肺功能。

在救治新冠肺炎过程中，有研究者对最终因呼吸衰竭死亡的患者尸检发现，患者的小气道被痰液堵塞，因此呼吸机治疗效果非常差，基于此，《湖北省新型冠状病毒肺炎临床用药指引》等等都指出，临床治疗中要高度重视黏液的溶解及排出，尽早使用黏液溶解剂如NAC等，改善呼吸衰竭、患者的氧合以至于患者的临床结局。

文富强教授：NAC的使用可带来多种获益。

其一，NAC含有巯基，可以松解黏蛋白的二硫键，痰液变得稀薄，容易被排出，从而改善慢阻肺、支气管扩张、哮喘急性发作时的黏液栓塞，改善呼吸功能，改善患者的活动能力。

其二，NAC具有抗氧化应激作用，可减少对气道杯状细胞的刺激，减少黏蛋白合成分泌。

其三，NAC可破坏细菌表面由藻酸盐形成的生物被膜，该被膜严重影响抗生素穿透能力，阻碍其发挥疗效，NAC使得抗菌素易于穿透进入感染局部，增加抗菌素的抗菌效应，尤其对有细菌定植的慢阻肺、慢支、支扩患者效果很好。

其四，对于感染造成的肺部损伤，可以通过抗氧化应激作用，减轻肺结构损害。最后，NAC的安全性和药物稳定性非常好。

目前NAC已经受到国内外多种肺部疾病指南的推荐，如《2021年中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》《2021年意大利新冠治疗管理指南》等，多部指南均推荐其用于临床稳定期和急性加重期，改善患者生存，加快康复，改善肺功能，减少急性加重的发生。

文富强教授：痰液栓塞多发生在直径2mm以下的小气道、外周气道，痰液没有颜色，胸部CT等影像学检查很难看到，因此在临床上有很多呼吸功能很差、结构损伤明显的慢阻肺患者，却无咯痰，实际上是痰液栓塞气道。我们在救治新冠肺炎患者期间也发现，很多患者使用呼吸机、体外膜肺氧合（ECMO）、高流量吸氧等措施后，氧合却难以改善，最后尸检才发现是小气道痰栓栓塞。而很多重症患者无法进行肺功能检测，而CT却又无法发现痰液，影响临床诊疗。国外现已有microCT对肺活检组织进行定量评估，但尚未应用于人体。相信未来通过人工智能、大数据模拟能够对小气道痰液栓塞状况进行有效评估，并指导针对性给予药物干预。