睡眠障碍的治疗一般遵循个体化用药，合理选择药物，按需、间断、足量用药，合理撤药，预防依赖/成瘾的原则。失眠的治疗药物首选非苯二氮卓（BZD）类药物，首选药物若无效或依从性不佳，则更换为另外一种中短效类BZD、褪黑素受体拮抗剂、食欲素受体拮抗剂。需强调失眠的精准用药，如入睡困难可选用唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆、咪达唑仑；夜间易醒可选用艾司唑仑；早醒可选用长效的地西泮；对于焦虑抑郁合并失眠的患者可考虑具有镇静催眠作用的抗抑郁药（如曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等）（单药或组合）加用镇静催眠药（如非BZD药物或褪黑素受体激动剂）。

长期使用苯二氮䓬类受体激动剂的失眠患者，疗程一般不超过4周，＜4周可连续治疗，＞4周每月定期临床评估，每6个月或旧病复发全面评估。对于慢性失眠患者，推荐以间歇治疗或按需治疗的方式使用非BZD。与连续治疗（即每晚睡前服用1次）不同，间歇治疗为每周选择数晚服药而非连续每晚服药，通常推荐给药频次为每周3～5次。“按需”一般指：①预期入睡困难时于上床睡眠前5～10分钟服用；②上床后30分钟仍不能入睡时立即服用；③夜间醒来无法再次入睡，且预期起床时间＞12小时时可服用短半衰期药物；④根据次日活动需要（如有重要事务）可睡前服用。一般抗抑郁药不采用间歇或按需给药的方式。

1. 老年人群  通常剂量需减半，从最小有效剂量开始，尽可能短期给药，密切观察药物不良反应，不主张长期、大剂量给药，避免使用半衰期长的药物，老年慢性失眠患者长期用药时在维持疗效的前提下推荐使用间歇治疗方法。老年失眠患者一般首选非药物治疗，药物治疗一般推荐选择非BZD（如唑吡坦、右佐匹克隆）、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂或小剂量多塞平。

 2. 妊娠期与哺乳期妇女  原则上不主张妊娠期服用任何BZD，大多数BZD为D～X 级，属于妊娠期禁用。其中氟西泮、艾司唑仑、三唑仑、替马西泮为妊娠X类，应禁用；地西泮、氯氮䓬、氯硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑、咪达唑仑为妊娠D类，可能增加致畸风险。苯巴比妥可能对胎儿产生致畸作用。所有非BZD均为妊娠C级，阿米替林、多塞平、曲唑酮和米氮平等具有镇静催眠作用的抗抑郁药也属妊娠C级，此类药物只有在明确获益可能性大于潜在危害的情况下才能谨慎使用。苯海拉明可用于妊娠期呕吐，同时有催眠作用，但用于妊娠期失眠尚缺乏循证医学证据。镇静催眠药通常具有适当的亲脂性，易进入大脑，在乳汁中的浓度可能较高，故哺乳期妇女慎用此类药。其中佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆、阿米替林以及曲唑酮属于哺乳分级L2级，较安全；而多塞平属于哺乳分级L5级，应禁用。

 3. 特殊躯体疾病患者  临床上经常使用苯二氮䓬类受体激动剂改善慢性阻塞性肺疾病患者的失眠和焦虑症状，但苯二氮䓬类受体激动剂中的BZD可增加慢性阻塞性肺疾病患者发生呼吸衰竭风险，对于慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者应慎用BZD，重度慢性阻塞性肺疾病患者应避免服用BZD，对高碳酸血症明显的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者和限制性通气功能障碍失代偿期患者禁用BZD，必要时需在有创或无创机械通气支持下应用，对于伴有慢性阻塞性肺疾病和轻至中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的失眠患者推荐选择非BZD（如唑吡坦、右佐匹克隆）、褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）治疗。肝脏疾病患者使用奥沙西泮、劳拉西泮更安全。苯巴比妥禁用于严重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病史、贫血、哮喘史、未控制的糖尿病、过敏等患者。

 4. 共病精神障碍患者  精神分裂症患者存在失眠时应以选择抗精神病药治疗为主，在必要的情况下可辅以镇静催眠药治疗失眠症状。共病抑郁失眠患者应当采用组合治疗，包括抗抑郁药（单药或组合）加用镇静催眠药（如非BZD或褪黑素受体激动剂）及采用针对失眠的认知行为疗法的同时应用具有镇静作用的抗抑郁药。

Ø 案例1

  【处方描述】

【处方问题】遴选药品不适宜：处方开具艾司唑仑片用于特殊人群孕妇，需要禁忌使用。

【机制分析】艾司唑仑属于中效类（半衰期一般在10～24小时）BZD镇静催眠药，主要用于抗焦虑、失眠，也用于紧张、恐惧及抗癫痫和抗惊厥。艾司唑仑片药品说明书提示在妊娠3个月内用药有增加胎儿致畸的风险，妊娠后期用药影响新生儿的中枢神经活动，分娩前及分娩时用药可导致新生儿肌张力减弱，故整个妊娠周期中应避免使用艾司唑仑。因此，本处方属遴选药品不适宜，存在用药禁忌。

【干预建议】建议医师停用艾司唑仑片，改用对妊娠影响相对更小的其他药物。

Ø 案例2

   【处方描述】

【处方问题】联合用药不适宜：阿普唑仑与唑吡坦两者联用后加重药物不良反应。

【机制分析】阿普唑仑属于中效类（半衰期一般在10～24小时）BZD镇静催眠药，阿普唑仑与其他中枢神经抑制药合用可增加呼吸抑制作用，唑吡坦与其他安眠药合用时中枢抑制作用加重，故阿普唑仑与唑吡坦两者合用时可能导致呼吸抑制。因此，本处方属联合用药不适宜，联用后加重药物不良反应。

【干预建议】建议避免合用阿普唑仑与唑吡坦，可选择其中1种镇静催眠药。

Ø 案例3

  【处方描述】

【处方问题】用法、用量不适宜：酒石酸唑吡坦片应睡前服用，每日剂量不得超过10mg。

【机制分析】唑吡坦属于第二类精神药品，为非BZD镇静催眠药（是与BZD相关联的咪唑吡啶类催眠药），用于治疗偶发性、暂时性和慢性失眠症，其口服生物利用度约为70%，最大血浆浓度达峰时间为0.5～3小时，说明书提示本品应在临睡前服药或上床后服用。因此，应睡前服用，保证充足的睡眠，而不影响白天的工作。一般人群的剂量为每次10mg，但该患者60岁，属于特殊人群老年患者，剂量应减半即为5mg，而本处方开具的用量为10mg b.i.d. p.o.，超过其药品说明书推荐最大剂量10mg/d。唑吡坦过量的主要症状为中枢神经系统抑制，临床表现可以从嗜睡状态直至昏迷，轻度过量的患者可表现为精神错乱和嗜睡。因此，本处方属用法、用量不适宜，处方开具的用法、用量与药品监督管理部门批准的该药品说明书不符。

【干预建议】建议医师修改用法、用量；老年人使用该药还要注意防跌倒。