自发性脑出血(sICH)是最致命的卒中亚型，30天死亡率高达40%。在存活的患者中，只有12%~42%的患者在脑出血后6~12个月内恢复生活自理。到目前为止，除了有组织的卒中单元治疗和早期高血压的控制外，还没有其他证实有益的治疗方法。特别是手术在幕上脑出血中的作用仍有争议。这一争议导致不同国家接受手术治疗的患者比例存在很大差异，一些亚洲国家的患者比例相对高于世界其他地区。

美国卒中协会和欧洲卒中组织的指南指出，手术对幕上脑出血患者的有效性尚未得到很好的证实，但可能被认为是一种挽救生命的措施。在对 21 项随机对照试验的系统评价和荟萃分析中，包括 MISTIE Ⅲ试验的中性结果，我们最近表明手术治疗可能是有益的（与药物治疗相比，手术的 RR 1.40，95% CI 1.22~1.60） ，尤其是微创手术 (RR 1.47, 95% CI 1.26~1.72) 以及在症状出现后早期进行时。然而，当分析仅限于四项高质量的研究时，手术治疗的效果不再具有统计学意义。

对于在出现sICH之前接受抗血小板治疗且没有计划手术清除的患者，血小板输注似乎不如标准治疗。然而，目前尚不清楚手术后患者是否应输血血小板，而血小板输血仍普遍用于手术前的急性情况。糖皮质激素(如地塞米松)和高渗治疗没有显示改善脑出血后的结果。然而，在最近的 ICH 药物治疗随机临床试验中，62%~84% 的患者接受了渗透压治疗。如果患者出现急性颅内压升高并伴有脑疝迹象，目前的指南推荐高渗治疗，但不建议使用糖皮质激素 .

积极的治疗，包括快速抗凝逆转、强化降压和更好地接受神经外科手术，已被证明可将30天的病死率降低三分之一。

我们使用网络调查工具 SurveyMonkey ( key.com) 设计了两份单独的问卷，一份针对神经科医生，一份针对神经外科医生。问卷由三部分组成。第一部分包括关于受访者的六个问题。第二部分包括有关幕上 sICH 管理的一般问题：用于治疗决策的预后工具的使用、首选手术方法以及地塞米松、高渗盐水和血小板输注的给药。

在第三部分中，我们询问了关于初始治疗策略、临床恶化时的治疗策略、首选的手术方法和可选的脑室引流，以及地塞米松的使用，对6例幕上脑出血患者进行高渗盐水和血小板输注(表1)。我们选择的病例在年龄、入院时格拉斯哥昏迷量表评分、入院时抗血小板或抗凝剂的使用、血肿体积和位置、脑室内血液的存在和 CT 血管造影上的斑点征象方面存在差异（表 1）。

选择这六个病例是因为它们在我们的研究团队中引发了关于正确治疗策略的争议。此外，我们向受访者询问了影响他们治疗决策的特定病例因素、所选治疗策略的确定性以及他们是否会在临床试验中随机分配该患者，以评估微创手术对功能结果的影响。该调查在 2018 年 12 月至 2019 年 3 月期间开放供回复。我们通过荷兰神经外科学会向所有荷兰神经外科医生（n = 140；平均年龄 47 岁，89% 为男性）发送了神经外科医生问卷。我们将神经科医生问卷（n = 999；平均年龄 49 岁，男性占 48%）发送给来自荷兰每家医院的 5 名神经科医生（来自 73 家医院的 378 名神经科医生）。

我们特别挑选了荷兰神经学学会神经血管工作小组的成员或在医院网站上提到的卒中是他们感兴趣的领域的神经学家，总共有378名潜在的受访者。我们在4周和12周后寄出催单。两周后，调查结束。所有数据均匿名分析。我们将所有收到的答案都包括在我们的分析中，并且不限于完全完成的调查，以减少选择偏差。适当地使用了描述性统计。视情况使用 v2 检验、Fisher 精确检验或 Mann-Whitney U 检验比较神经学家和神经外科医生之间的差异。

结果

共有121人(23%)作出回应，其中神经外科医生29人(21%)和神经内科医生92人(24%)。完成培训后的平均年龄和中位持续时间相似(表2)。神经外科受访者在大学医院工作的频率(76%)高于神经病学受访者(16%)，中风是他们感兴趣的特定领域的频率较低(41%对65%）;被调查者的平均年龄和男性百分比与所有神经外科医生和所有神经内科医生相似。

一般性问题

神经外科医生完成了97%的一般性问题，神经内科医生完成了100%。不到一半的神经外科医生和神经学家(31%对47%;p =0.125)使用预后评分来确定脑出血后的结果。最常用的是 ICH 评分（63% 的神经外科医生和 79% 的神经科医生）或 ICH-GS 评分（25% 的神经外科医生和 19% 的神经科医生）。

如果神经外科医生决定用手术治疗患者，首选的方法是开颅并清除血肿(78%)。绝大多数神经外科医生(75%)不会在围手术期开地塞米松，尽管有些(14%)偶尔会开。如果幕上脑出血患者病情恶化，神经外科医生比神经内科医生更频繁地考虑使用高渗盐水(57% vs 16%;p =0.000)。当患者使用氯吡格雷（64% 对 13%；p = 0.000）或阿司匹林（61% 对 11%；p = 0.000）时，神经外科医生比神经科医生建议在手术前输注血小板的频率更高。

与没有特定血管专业知识的医生相比，具有血管专业知识的医生（神经外科医生和神经科医生）更频繁地使用预后工具来确定幕上 sICH 后的结果（57% 对 23%；p = 0.000）。当患者使用氯吡格雷（17% 对 38%；p = 0.003）或阿司匹林（15% 对 33%；p = 0.013）时，他们建议在手术前输注血小板的频率低于没有血管专业知识的医生。对于调查的第二部分中的其他问题，具有或不具有血管专业知识的医生（神经外科医生和神经科医生）之间没有差异。

个案问题

神经外科医生和神经科医生在选择姑息治疗作为初始治疗方面的选择相似（7% 和 10%；p= 0.29），在这些情况下，两者都会经常咨询姑息治疗团队（神经外科医生 73% 和神经科医生 54%；p= 0.33 )。在一个病例(病例4)中，大多数医生选择姑息治疗，但神经外科医生和神经内科医生之间的差异很大:38%的神经外科医生和58%的神经内科医生选择姑息治疗，而58%的神经外科医生和27%的神经内科医生选择手术治疗。

4%的神经外科医生和15%的神经科医师建议保守但积极的治疗。在31岁的脑叶血肿的患者(病例3)（36ml;GCS评分E4M6V3）， 8%的神经外科医生选择手术作为首选治疗，而43%的神经内科医生选择手术(p= 0.001;在线附录3)。在患有脑叶血肿（36 mL，GCS 评分为 E4M5Vaphasia）的 80 岁患者（病例 1）中，没有神经外科医生选择手术治疗，而 13% 的神经科医生会咨询神经外科医生（p = 0.06）。在病例5和6中，神经外科医生和神经内科医生选择手术作为初始治疗的比例是相似的，但在这些专家中有很大的差异。例如，在一个54岁的脑叶血肿(42 ml, CT-a斑点标记，病例5)患者中，一半的神经外科医生和神经内科医生会推荐手术，而没有神经外科医生或神经内科医生会开始姑息治疗。

影响决策的因素

随机试验

讨论

既往的研究显示，幕上脑出血患者接受手术治疗的百分比在各国之间存在很大差异(2- 74%)。德国神经外科医生和神经科医生最近的一项调查也发现，神经外科医生和神经科医生在治疗脑出血方面存在差异。然而，在这项研究中，对于幕上 sICH 患者的手术或保守治疗策略的决定，神经科医生和神经外科医生之间没有统计学上的显著差异。与我们的调查的一个重要区别是，在德国的研究中，调查只发送给神经外科医生、神经重症医生和神经外科中心的神经内科医生，而不包括综合医院的神经内科医生。此外还有12%调查没有完成。最后，在这项德国研究中，手术治疗没有区分血肿清除和脑室外引流。在对 742 名美国神经科医生和神经外科医生进行的一项调查中，报告了 1 例中度严重 ICH 和 1 例严重 ICH，医生之间和医生之间的治疗强度建议差异很大。

我们发现，在抗血小板治疗患者的术前血小板输注方面，医生之间存在差异。目前尚缺乏资料说明在手术中输注血小板对脑出血患者预后的影响。在一项对190名接受抗血小板治疗的sICH患者进行的随机试验中，患者在输血小板后3个月出现不良功能结局(mRS 4-6)的概率比标准治疗后高2倍。然而，该试验排除了计划手术清除或幕下出血或脑室出血的患者，因为他们更有可能进行手术。在日常实践中，尤其是在急性情况下，通常使用血小板输注来逆转接受抗血小板治疗的神经外科患者的术前凝血功能障碍。

在我们的病例中观察到的治疗建议的差异和决定的确定性的差异，反映了关于正确治疗策略的证据的缺乏和CT-a点征象的争议性影响。最近的叙述和系统综述强调缺乏高质量的证据，需要高质量的治疗策略研究，特别是手术。令人欣慰的是，在一项评估微创手术对功能结果的影响的试验中，大多数神经外科医生和神经科医生愿意将幕上 sICH 患者随机分组。

结论

本研究中自发性幕上脑出血手术治疗决策的巨大差异表明，需要新的高质量证据来指导医生对这些患者的治疗决策。神经外科医生和神经内科医生自愿将患者随机纳入临床试验，以评估微创手术是否改善sICH后的功能结果，这有助于未来此类研究的可行性。