《2022年ADA指南》在既往指南推荐“糖尿病前期患者至少每年监测1次2型糖尿病发生”的基础上新增了根据个体化风险/获益评估进行监测调整的建议。在高危患者中进行糖尿病前期检测是非常有必要的，糖尿病前期患者在发生2型糖尿病及其并发症之前有时间可以进行干预，并存在预防糖尿病的有效方法。需要注意的是，在存在血红蛋白病和影响红细胞更新疾病的情况下，采用糖化血红蛋白（HbA_1c）筛查糖尿病前期和糖尿病可能受到限制。

强化生活方式干预应该是糖尿病前期预防糖尿病发生的重点环节，证据来自于我们所熟知的几项随机对照试验，包括糖尿病预防计划（DPP）、芬兰糖尿病预防研究（DPS）和大庆糖尿病预防研究（大庆研究），证明生活方式、行为治疗联合个体化减少膳食热量计划在预防或延缓2型糖尿病和改善其他心脏代谢标志物（如血压、脂质和炎症）方面高度有效。

在DPP中，强化生活方式干预的两个主要目标是达到并维持至少7%的体重减轻和每周150min的中等强度体力活动（强度类似快走），3年内糖尿病发生风险下降了58%，进一步分析也表明，为了最大限度预防糖尿病，体重减轻至少7%~10%。中等强度体力活动也被证明可以改善儿童和年轻成人的胰岛素敏感性并减少腹部脂肪，除了有氧运动，预防糖尿病的运动方案中还可以包括抗阻训练。为了更好预防糖尿病，个体化医学营养治疗非常重要，包括地中海饮食、低脂或低碳水化合物饮食、控制高血压饮食（DASH）等在内的多种饮食模式可能适用于糖尿病前期患者，有研究观察到，这些饮食模式与2型糖尿病风险降低、减重、改善血糖和血脂相关。但是，营养要素分配应基于对患者目前的饮食模式、偏好和代谢目标的个体化评估。

综上，《2022年ADA指南》将既往指南推荐进入与DPP一致的强化生活方式行为改变计划中的对象为糖尿病前期患者修改为干预目标更明确的超重或肥胖且具有2型糖尿病高风险的成人，以达到并维持初始体重下降7%，并将中等强度体力活动（如快走）增加到每周至少150min。同时建议，可以考虑多种饮食模式来预防糖尿病前期患者发生糖尿病。

《2022年ADA指南》认为，鉴于生活方式行为改变计划预防糖尿病的成本效益，应向患者提供此类糖尿病预防计划。目前，美国疾病控制和预防中心启动了国家糖尿病预防计划，旨在将预防糖尿病的生活方式改变计划推广到社区。社区卫生工作者、糖尿病护理和教育专家、营养师及药剂师均参与到工作中，同时解决医疗保险覆盖糖尿病预防项目的问题，4年来已见成效，值得借鉴。

鉴于仅仅通过饮食和运动的行为改变可能难以长期维持体重减轻，《2022年ADA指南》认为，如有需要，正在接受减重治疗的患者可能从额外的药物治疗中获益。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、利拉鲁肽、噻唑烷二酮类、睾酮和胰岛素已被证明可降低特定人群的糖尿病发生率；此外，一些减重药物，如奥利司他和苯丁胺托吡酯，也在研究中显示在糖尿病前期患者中可不同程度降低糖尿病发生率。由于美国食品药品监督管理局尚未批准专门用于糖尿病预防的药物，必须权衡每种药物的风险与获益，这其中以二甲双胍的研究证据最为充分，并具有长期安全性。对于其他药物，需要考量成本、副作用、治疗目标和持久疗效。

可以看到，在DPP中，尽管二甲双胍降低糖尿病风险总体上不如生活方式改变有效，但在体质指数（BMI）≥35kg/m²的受试者和25~44岁的年轻受试者中两组疗效相当，在糖尿病预防计划结局研究（DPPOS）10年随访期间，组间差异随时间降低，并且二甲双胍明显节约了成本。DPP数据显示，对于有妊娠糖尿病（GDM）病史的女性，二甲双胍和强化生活方式干预均可使糖尿病风险降低50%；并且在10年随访期间，两种干预措施均保持高度有效。在DPPOS的15年随访研究中，发现基线空腹血糖较高（≥110mg/dl）、HbA_1c较高（6.0%~6.4%）的受试者和有GDM病史的女性二甲双胍治疗后糖尿病风险降低幅度更大，从而确定了二甲双胍治疗获益最大的受试者亚组。由此，根据DPP结果，《2022年ADA指南》在既往指南的基础上做了新的修订，建议在糖尿病前期成人中，特别是在BMI≥35kg/m²、空腹血糖≥110mg/dl和HbA_1c≥6.0%的25~59岁成人，以及既往有GDM病史女性中使用二甲双胍预防糖尿病，同时提示长期使用二甲双胍可能与维生素B₁₂缺乏有关，应考虑定期监测维生素B₁₂水平，尤其是有贫血或周围神经病变的患者。

维生素D是内分泌领域的研究热点。《2022年ADA指南》认为，尽管在维生素D预防2型糖尿病的前瞻性随机对照研究中，与安慰剂相比，没有看到获益。但事后分析和荟萃分析发现，在特殊人群（血清维生素D水平达到100~124nmol/L和≥125nmol/L的受试者，非肥胖受试者）中具有潜在获益。需要进一步的研究来定义补充维生素D可能获益的患者特征和临床指标。

由于糖尿病前期与心血管疾病风险升高相关，《2022年ADA指南》建议，在此类人群中筛查和治疗可改变的心血管危险因素。评估烟草使用情况、戒烟转诊（如果有需要）应成为常规护理的一部分。值得注意的是，戒烟后的数年糖尿病风险可能增加，在这一时期，应监测患者的血糖情况，并接受基于证据的生活方式行为改变以预防糖尿病。

在有2型糖尿病风险的研究人群中，通过生活方式干预减轻体重，结果显示减少了心血管危险因素，同时也减少了治疗这些心血管危险因素的药物需求。在长期随访中，用于糖尿病预防的生活方式干预也可预防入组DPPOS的女性和大庆糖尿病预防结局研究的研究人群发生微血管并发症。大庆研究23年、30年的随访数据还显示可有效预防心血管疾病，并降低死亡率。对于糖尿病前期患者，心血管疾病一级预防中高血压和血脂异常的治疗目标和疗法应基于其心血管风险水平，需要有警觉意识去识别多种心血管危险因素。

此为《2022年ADA指南》新增的小节。在2型糖尿病高风险的超重或肥胖成人中，护理目标应包括减轻体重或预防体重增加，减少高血糖进展及关注心血管风险和相关合并症。为了预防或延迟2型糖尿病和相关合并症，筛查、干预、监测的实施要考虑个体化的风险/获益评估，多方位的影响因素包括年龄、BMI和其他合并症，以及可能影响进展为糖尿病的风险和并发症的终身风险等。相关风险模型探索了基于风险的获益，发现在风险最高的人群中干预获益更高。在DPP中，入组了符合超重或肥胖标准的高风险人群，发现体重减轻是预防或延迟糖尿病的重要影响因素，在体重减轻更多的患者中观察到了更大的代谢获益。在DPP/DPPOS中，进展为糖尿病、糖尿病病程和平均血糖水平是发生微血管并发症的重要决定因素。大庆研究发现，在前期6年干预结束时，从糖耐量受损回归至糖耐量正常或保持糖耐量受损而不是进展为2型糖尿病的患者，30年内心血管疾病和微血管并发症的风险显著降低。以上研究结果为实施个体化干预，实现以患者为中心的护理目标提供了有参考价值的临床数据。

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