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急性心肌梗死1例

2020-09-16作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：吴溪北京安贞医院

主诉及现病史

主诉:活动时胸闷气短3年，加重7个月。

现病史:患者3年来间断于平步行1公里、上4层楼时出现胸闷气短，无胸痛及肩背部放射痛，无心悸、发热，无恶心、呕吐，无头晕、黑朦、意识丧失，休息数分钟即可缓解。起初发作不频繁，患者未予重视。7个月来上述症状发作频率较前明显增加，程度及性质同前，就诊于潞河医院，查冠脉Cta示:冠脉多发分支管腔不同程度狭窄，考虑“冠心病”可能性大，予阿司匹林、速效救心丸口服治疗。现患者为进一步行冠脉造影收入我科。患者自发病以来精神饮食可，二便无异常，体力及体重无明显改变。

既往史:既往健康状况良好。无高血压病史。无糖尿病史。无高脂血症病史。无心肌梗死史。无脑血管疾病史。无哮喘史。

诊疗思路及过程

体格检查

体温36.2℃

脉搏68次/分

呼吸12次/分血压120/78mmhg

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉无异常。口唇无发绀，口腔粘膜光滑。伸舌居中，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。

辅助检查:冠脉Cta(2020-7-9潞河医院):LM可见非钙化斑块，管腔狭窄25-49%，LAD近段可见钙化、混合斑块，管腔狭窄70%-99%；中段可见钙化、非钙化斑块，管腔狭窄25-49%，lcx近段可见非钙化斑块，管腔狭窄25-49%。rca近段钙化、非钙化斑块，管腔狭窄1-24%；中段可见非钙化斑块，管腔狭窄25-49%。

诊断

入院诊断:

不稳定型心绞痛

治疗方案

诊疗计划:

2020-7-21冠状动脉造影术；经皮冠状动脉球囊扩张成形术；经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术左主干(-)；小伙子起始部100%闭塞蒂米血流0级。Lcx远段管状狭窄80%，提米血流三级。Rca中远段管腔不规则蒂米血流三级，远段可见向左侧逆供显影。于Lcx病变处植入Jwmsexcel2.5x24mm支架1枚，于小伙子病变处植入Jwmsexcel2.5x36mm支架、Jwmsexcel3.5x28mm支架2枚。

随访及患者预后

预后：阿利西尤单抗注射液使用后，查血脂示LDL-C 0.72 mmol/L。

临床思辨

胆固醇越低越好；LDL-C水平越低，心血管获益越多。因此，针对再发心血管事件的多支病变的ASCVD极高危患者，即使LDL-C已低至1.13 mmol/L，我们仍在他汀联合依折麦布的基础上，予以PCSK9抑制阿利西尤单抗，并取得了良好的降脂疗效。

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