上消化道黏膜损伤是消化系统疾病中的常见问题，病因复杂且临床表现多样，严重影响着患者的生活质量和预后。近年来，随着生活方式改变和疾病谱演变，其发病率呈上升趋势，但在诊断和治疗方面仍面临诸多挑战，如病因识别困难、临床表现不典型以及缺乏针对我国临床医生认知现状的大规模调研数据。

为此，由中国医学论坛报社主办的“领航计划——上消化道黏膜损伤认知现状调研白皮书项目”，通过科学系统的调研，全面了解我国临床医生对上消化道黏膜损伤的认知水平、诊疗习惯和临床需求，分析不同地区、不同级别医院医生的认知差异，探索诊疗过程中的难点和痛点，为制定更精准的诊疗策略、优化诊疗流程以及提升临床医生诊疗水平提供数据支持和理论依据。本期访谈，我们邀请到了广西医科大学第一附属医院的姜海行。

论坛报：今天我将从五个方面来展开对您的访谈。首先是第一个问题，胃肠道黏膜，作为机体内外环境的分水岭，其完整性具有重要的屏障作用。那么黏膜损伤是胃肠道疾病发生发展的共同生理病理学基础。那么您认为当前临床医生对于我们消化道黏膜保护的认知有哪些不足之处？

姜海行: 胃肠道黏膜是一个非常长强大的消化道器官，从口腔到肛门，非常大，中间的话，我们说分水岭就是胃肠道的黏膜。胃肠道黏膜我们讲有个屏障，在这地方。这个屏障的话，是有非常复杂的，物理的生化的，免疫的还有。这细菌这些还有共同的微循环组成了一个强大的防疫系统，那么这个强大的防疫系统？存在使得我们的胃肠道能够经受各种细菌，真菌，物理化学免疫的损害，它能抵御这种免疫的损害。只有达到了损害，跟我们保护这两个因子或者因素的平衡。我们整个消化道黏膜，才能说是完整的，没有病的，长期以来我们国家属于亚洲的大国。这个欧美跟我们亚洲之间的话，对消化道这个黏膜保护屏障，总体的研究的认识是有不同的，以往的话是以欧美研究为主。欧美人，因为他们人才长得非常高大，他们的胃也很大，里面的胃分泌胃酸的 B 细胞也很多。所以欧美人以往在研究胃黏膜保护药的时候，重点是研究制酸药，抗酸药，特别是制酸药。我们在20世纪七八十年代熟悉的甲氰咪胍、雷尼替丁就是典型的制酸药，它是一种H2受体阻滞剂。之后也有了质子泵抑制剂，PPI 我们讲的奥美拉唑，那么现在又有更新的，我们讲 P-CAP这一类的这个伏诺拉生这一类的这个制酸药。我们亚太亚洲这个人，包括我们日本，韩国以及我们中国的话，是亚洲人体相对较小。这个胃也小一点，胃酸分泌也少一点，所以的话，我们亚洲这方面的话，就比较重视胃黏膜保护剂的研究。我们熟悉很多的，包括我们讲的这个各种的制酸药抗酸药，我们熟悉的像我们的硫糖铝混悬凝胶，还有我们以前讲到的。替普瑞酮这些很多的药丸都是我们亚洲人先研究出来的，所以这两种之间的一个认识上的差异也导致了这个药物分类上的话，有一些混乱。

姜海行: 在20世纪80年代对胃黏膜保护剂有些很多人搞不清楚。我们讲真正的胃黏膜保护剂，它是使我能够阻使我们保护因素增加的，像胃黏液分泌增加，碳酸氢钠增加；或者是一些保护因子，像前列腺素，还有一氧化氮，那么这些保护因素能够增加的，我们称之为黏膜保护剂。真正的胃黏膜保护剂是不包括制酸药的，我们讲的奥美拉唑这些都不属于真正的胃黏膜保护剂，所以这两类这些概念的出现以及认知上的障碍的话，就导致我们临床医生在应用黏膜保护剂的时候，也有一些混乱。所以这一点的话，在2021年，我们中华医学会消化病学分会有一个黏膜屏障与黏膜保护这个学组召开了一个临床专家共识，专门针对胃黏膜保护剂的这个临床问题进行了一个共识的发布。发布的话？对胃肠黏膜保护剂的概念以及它的分类以及它的临床使用、以及黏膜屏障这个保护的机制进行了充分的讨论，为我们下一步规范化的使用胃黏膜保护剂打下了基础是这么情况。

论坛报曹正歌: 谢谢姜教授的分享。姜教授也从人群出发，先说了咱们之前的研究可能是侧重于欧美们亚洲要符合亚洲的情况也说到了，其实我们的那个黏膜保护剂不包括以上药的临床上的误区，那么想今天想问题。第二个问题是在治疗胃肠道疾病，或者说胃肠道黏膜损伤的时候，合理规范化的应用。黏膜保护剂是临床上面临的主要问题，您觉得目前在临床上用药误区是什么？

姜海行: 要正确的规范的使用黏膜保护剂的话，首先我们要把胃肠保护剂的这几种分类讲清楚，前面讲到我们在2021年召开的这个专家共识会里面的话，现在把这个胃肠黏膜的保护器分为两大类。一个叫内源性的保护剂，一个叫外源性的保护剂，这个主要是根据它的作用机制以及它的药代动力学来决定的，这两大类的分类为我们这个临床使用柠檬保护剂的话，是制定了一个比较规范的条条框框。

姜海行(00:06:56): 那么以往的话，我们刚才讲了这个分类比较混乱，以前主要是根据分子结构还有发生机制，所谓的硫氢键类的，或者是铋制剂，铝镁制剂或者是柱状细胞保护制剂，还有极速制剂，这是一类老的方法，你看到这个名字也比较拗口，也比较复杂。不太适合临床医生去讨论去理解。

姜海行：那么这个先一类的方法的话，这两大类的方法，把这两大黏膜保护剂的药物的话，内源性的话，说它主要是除了局部起效之外，更重要的这些药物可以吸收入血，那么它相对来说起效比较慢一点的，这个代谢也比较慢一点。另外一种外源性的黏膜保护剂多数是局部起作用，就是你一吃下去药物跟黏膜损伤面，包括炎症的、溃疡的、糜烂的黏膜面直接接触。阻使我们保护因素包括我们的黏液的分泌，增加，碳酸氢盐的分泌增加，形成一个保护膜。比如说我们讲的硫糖铝混悬凝胶，它就是一个典型的外源性黏膜保护剂，同时它还可以刺激黏膜。分泌一些有保护作用的，比如说前列腺素这样的一个类似物话，同时起到了以外源性保护为主，内源性为辅的这么一个作用。这样的使用的话，在我们选择应用的时候，我们就知道同一类的药物就尽量不要联合应用。比如说外源性跟内源性可以混合使用，但是你就不要把两个同是外源性的黏膜保护剂同时使用。比如说除了硫糖铝，这个铝镁制剂，我们还有 铋制剂，那么这都属于外源性的胃肠黏膜保护剂，我们就不能给它同时使用，所以把分类搞清楚。

姜海行: 在选择用药的时候，包括一些联合应用，比如说跟 PPI 我们讲的质子泵抑制剂联合使用的问题。那么我们讲的话，一般内源性的膜保护剂，我们前面讲到的这个伦理，这个替普瑞酮、雷贝拉唑这些内源性的黏膜保护剂，它跟质子泵抑制剂联合使用的话，影响相对就是就比较少。如果质子泵抑制剂跟外源性的黏膜保护剂同时使用，是可以使用。它应用的时间要相隔一两个小时再用，否则的话，它会有一个药效相互抵消的作用。这一点也是在选择使用的时候，我们要注意的，当然还有很多问题等一会我们再11的去讲解。

论坛报: 谢谢姜教授的分享，也从临床上的实际问题出发，给我们分析了咱们临床中最常见的用药误区是哪些？下一个想请教您的问题？也是刚刚您有提到的，其实我们有存在一个多药连用的这么一种情况，那么其实在这种多药连用用或者说是治疗复杂疾病的过程中，我们临床医生应当要注重。体化治疗方案的制定。那么想请教您的您认为在联用保护剂的个体化治疗中有哪些重要性或者有哪些重要有哪些点是我们要注意的？

姜海行: 作为临床医生，我们既有治疗原则，诊断原则的共性。前面我们讲了很多共性，哪一些药物能够单独用哪些药物能够同时用哪些能够药物要错开用性的话？强调有些特殊的情况，比如说病因就是一个非常独特的，特殊的情况。说不同的病因选择药物肯定是不一样的，同样是胃黏膜的疾病，比如说一个单纯的非萎缩性胃炎，我们讲浅表性胃炎或者是这个急性胃炎。还有一个就是慢性萎缩性胃炎，或者讲的是溃疡病，再就是有一些跟药物相关的就是药物诱导的胃肠黏膜的损伤，这都是不同病因导致的胃肠黏膜的损伤。在使用药物的时候，不同的病因选择我们当然是不一样的。

姜海行: 首先在使用药物方面，我们讲在黏膜在治疗常见胃肠黏膜损伤的。这个药物里面最常用的是两大类药物，一个是质子泵抑制剂或者是抑制酸的药物，当然包括 H-2受体阻滞剂，还有我们最新的一些这个氢钾选择性的这个氢钾这个酶抑制剂。那么这些都是一个非常强的制酸的药物，这个是治疗我们讲有胃肠疾病最基础，特别是胃病损伤最常用的一种药物。

姜海行: 是当然在选择药物方面，急性的胃炎急性的胃黏膜糜烂通常疗程上也是有差别的。一般急性胃黏膜的病变，通常疗程比较短，可能以两周为最低的时限，那么最长的话可以用到四周。当然，如果达到了溃疡病比较严重了，那么糜烂也比较严重了。这个疗程就要延长在使用胃肠黏膜保护剂的时候，这个疗程至少要延长到六周八周乃至12周。要达到一个半月到两三个月，那么这样才能够比较好地达到一个黏膜损伤愈合质量的这么一个目标。

姜海行: 当然在选择更长的一些疾病，像萎缩性胃炎，还有一些就是长期要吃一些胃肠黏膜损伤的药物。当然损伤的药物，不是我们是主动想去吃的是被动的。因为有些人长期有关节疼痛，他要长期吃一些镇痛药，止痛药叫非甾体类的消炎药物。还有一些心血管疾病的病人，长期需要服用一些抗凝的药物，抗血小板的药物，这些药物都有非常明确的损伤胃肠道黏膜的作用。由于这些药物。需要长期服用我们的胃炎里面，慢性萎缩性胃炎也是一个慢性疾病。所以在这些疾病诊断的过程中，那我们使用胃肠黏膜保护剂的时候，它的用药时间通常是以数月来计算的，比如说至少要两个月，三个月乃至半年甚至一年这样使用。当然这种药物使用的话，还是要很明确的区分好药物的副作用，因为随着用药时间的延长。一些外源性的黏膜保护剂，包括我们前面讲的一些铝制剂，铋制剂镁制剂，因为这些大多数的外源性黏膜保护剂都含有一些重金属。这些药物在使用一次使用的时候，连续使用的原则上不要超过四个星期，绝对不能超过八个星期，一年内不要反复多次的使用。这是一个基本的原则，这也是表现为个体化。

姜海行: 当然还有一些慢性病，比如说在用肾功能不全的病人，或者是有一些老年肝肾损伤的病人。我们在选用这些重金属制剂，特别是这些外延性的黏膜保护剂的时候，也要注意规避短期使用，不能长期使用。因为很多药物，特别是重金属，它是需要肾脏的排泄重金属铋制剂，它也容易在大脑，肾脏这些实质性的脏器里面沉积。它有个累积叠加的作用。所以你一次性的长期使用，或者是一年内多次重复的使用都会导致一种叫作累积效应，会损伤这种器官导致不良的后果。

姜海行: 因此我们前面讲到的就是要针对症状。针对病因，针对病人的情况，当然还有一个是根据病人的症状，我们在2019年也在全国42家医院收集了3800个病例，对这些病人常用的药物就是一些胃糜烂性胃炎的病人。进行总结。常用的药物，主要就是这个制酸制剂，还有一个黏膜保护剂的制剂，我们研究发现，对一些疼痛明显上腹疼痛明显烧心反酸。明显的病人以制酸药物的效果起效更快，效果更好。对一些腹胀，嗳气，反胃这些病人的话，黏膜保护剂效果要好于制酸药物。还有一个方法就是把制酸药物跟黏膜保护剂同时联合使用。它有一个协同作用。要注意这两种药物最好不要在一个时点吃，最好能够错开来，这个也是我们需要注意的问题，谢谢！

论坛报: 谢谢蒋教授非常全面而细致地给我们阐述了如何在个体化的治疗方案中制定咱们的一个黏膜保护剂的使用策略。然后其实你也特别强调了咱们一个用药时机的把控，比如说还有就是根据病人的病因，还有病人的症状，还有病人的个体化。可能一些他的肝肾功能不全，或者说是一些慢性胃炎的患者，他如何针对他们进行一个体化的治疗，那么今天？

论坛报: 还想再问您的一个问题，就是其实刚刚也提到了，因为我们国内其实对于上消化道黏膜损伤还是有一定的认知不足以及黏膜保护剂其实也是有一定的使用不合理，不规范的短板，那么您认为造成这些临床上认知短板的主要原因有哪些？

姜海行: 实际上讲到认识不足也好，治疗的短板也不好。我们的临床医生对这个胃黏膜损伤的产生机制，和我们手里拿的这个药物要有充分的认识，那么同样是这个胃黏膜保护剂。我们有很多东西会有影响它的起效以及它的作用机制的前面我们讲到的内源性跟外源性的问题可以总结来看，大多数的绝大多数的外源性黏膜保护剂，他的吃吃药的时间的话，一般是建议在空腹或者饭前或者睡前使用的，这是一个基本的原则。因为外源性黏膜保护剂我刚才讲了，它一般是口服下去以后，药物直接于损伤的胃黏膜直接作用，它包括在这个溃疡或者损伤黏膜形成一个保护膜，最经典的就是一个硫糖铝这一类的药物。当然还有一些铋制剂，它都是在胃里面的酸性条件下，在溃疡面或者损伤面形成一个保护膜。保护膜是直接可以在物理上隔绝胃酸或者是不良的刺激物对胃黏膜的损害。所以这些药物的话，我们讲它主要是外源性的黏膜保护剂，通常建议是在空腹，特别是空腹前15到半个小时，最好是半个小时来吃会更好一些。·

姜海行: 当然同样是外源性的黏膜保护剂，针对不同的症状的病人，他的选择也是有差异的。比如说病人出的症状比较明显，比较急，你为了更快的起效作用的话，你就空腹吃，它的效果是最好的控制效果最好的，那因为它可以没有直接在食物的影响的情况下，药物直接去黏附在内脏的表面，所以它起效最快。但是同样的是一个慢性胃炎的病人，如果他不是这么急，他本身这个病是一个慢性的，为了使我们这个外源性的黏膜保护剂起效的时间能够给予延长。比如说我们有铝碳酸镁，这个刺激你也可以在餐后一小时或者两小时，甚至在吃饭的时候一起吃下去，那么这个药这种时间吃下去，它所起到的效果与餐前吃是不一样的。餐前吃是立即止痛，立即缓解，立即起效。而餐食或者餐后吃的话，它可以跟你的饭的食物混在一起，可以延长它的作用时间。可以在吃完饭以后，34个小时仍然起到作用，起到延长作用的效果。这两一类的病看来，在同样的一类的药物选择上是有差异的。

姜海行: 另外在药物的剂型方面也是不一样的。我们注意到有许多的外源性的黏膜保护剂。前面我们讲到的硫糖铝也好，B 制剂也好，铝碳酸镁制剂也好，它会有不同的制剂。比如说有糖铝为例，它既有混血凝胶制剂，也有咀嚼片，也有胶囊制剂。它同样一种成分，通过不同的工艺造成了三种不同的剂型。

姜海行: 那么从这三种剂型来看，从起效快慢来看，起效最快的一定是混血凝胶制剂，因为这个凝胶，它是直接剥开以后就喝下去。当然你可以用温水去冲服一下，它是直接可以黏附在损害的黏膜表面，不管是食道也好，胃也好，我们已经关注到这个混血凝胶对一些食道黏膜的损伤。如果是不一个不幸的病人服用一些过烫，过热，或者是一些有烧灼性的碱性或者是酸性的食物，你要立即缓解疼痛，减少疼痛。

姜海行(00:22:01): 混血凝胶是最好的，起效是最快的，因为它立即浮在表面，立即隔绝损伤，所以它是有这么个特点。而这个咀嚼片和胶囊制剂的话，咀嚼片，它是先在口腔里面把它咬碎，甚至你不用喝水的，一定是在番茄就搅碎它。然后用自己的口水最多是用一点点水慢慢地冲下去，让这个药物在进入胃之前，都已经被搅碎了，在胃里面慢慢地混匀再起作用，所以它的起效相对来说比这个混血这个凝胶起效要慢一点。但是它又比胶囊快一点，因为胶囊是整个一颗药吞到胃里边，然后在胃里面溶解才这个药物它散在这个胃里面的。所以胶囊制剂的话，它起效是最慢的，但是它有它的自己的优势。那胶囊制剂是把这个药物包在了一个胶囊里面的话口感就没有这个混血凝胶制剂，那些不愉快的口感。因为会前制剂的话是药物直接根据你的味蕾，根据你的感觉接触的话，他们是各个有优缺点。你只有了解了不同药物的应用的机制，那么不同的剂型，那么在它使用的时候，它的效果方面也是不一样的。谢谢，这也是我们非常关注的一个问题。

论坛报: 谢谢蒋教授的分享，为我们非常精彩的解答了。在使用黏膜保护剂的过程中，有哪些注意的因素，以及我们造成的短板的主要原因可能还是由于机制的认知不足。最后，今天也很高兴能通过此次调研，真正的发现临床诊疗认知的实际问题，并且为那个医疗的决策提供那个决策依据，为患者提供更优质，更科学的医疗服务。

论坛报: 最后想请教您对于提升胃肠道黏膜，对于提升消化道黏膜认知保护的临床认知水平和实践水平，您建议未来我们可以从哪些方面来突破？

姜海行: 作为一个消化专业的医生吧，我们看到可喜的一面，也确实有可选择的许许多多的内源性，外源性的黏膜保护剂，但是我们也发现了一些不足和有待于我们未来开发的一些方向，那么我们现在想的几个问题就是说比较明确的在我脑海里面能够浮现的两个问题。

姜海行: 第一个的话，你看我们有好多药物，除了有口服制剂之外，我们还有注射制剂，注射自己有什么好？它可以取消跨越或者是病人不能吃的时候，或者病人不能消化的时候，你一针打下去，他立即起效。通过启动一些保护机制，前面我们已经说到了胃肠黏膜的保护，除了有局部的保护之外，它有很多有效的成分。比如改善微循环的，可以使胃黏膜表面前列腺素也好，一氧化氮也好，超氧气化酶也好。还有这个糖类的蛋白也能够使得胃肠黏膜能够产生更多的保护因素的物质增加了，它就能够起到一个什么促进胃黏膜损伤修复的这么一个作用。到目前为止。因为我们在这个临床工作过程中，我们觉得治疗上消化道出血上消化道黏膜损伤我们的办法最多，因为我们有支子泵抑制剂，我们有胃肠黏膜保护剂？那么对一些还有一些比较特殊的，我刚才没讲到的就是有一些胆汁反流或者肠液反流的病人，我们还会用一些胃肠动力的药物，阻止他的这个排空。

姜海行: 我们的外源性黏膜保护剂。它除了可以吸附在黏膜的表面刺激黏液的产生，它还可以吸附胆汁酸，那么这些都是有助于我们胃肠道黏膜的恢复的，但是我们真的是很希望有这么一些。

姜海行: 哪一天研制一些具有注射自己在一些病人刚才讲得吃不。消化不了的时候，或者说需要快速解除这个损伤的时候，我们有一个急性的肠道出血就是一个小肠黏膜的损伤。这种出血，有的时候可能是一种弥漫性的渗血，包括黏膜的充血水肿糜烂，它不一定是溃疡，不一定是穿孔。但这种病人的话，结果你要给他吃黏膜保护剂，他学校很慢，又没有办法达到小肠，因为要经过食道经过胃还有胃酸的作用。真正能够达到小肠里面去发挥作用的话，它的量就微乎其微了，治疗效果就不好了。

姜海行: 所以能不能以后有一些能够开发这些一些制剂，当然这些黏膜保护剂的药物，如果能够开发一些口服以后半衰期比较延长的不用。因为我现在长期终身服用的一些药物，像高血压也好，糖尿病药物也好，我们可以一天只吃一片或者两天吃一片。这样的话也是有利于我们临床怎么样去这让病人这个益虫性更好，治疗效果更好，这是第一大方面。

姜海行: 第二方面还是围绕着我们目前最缺的就是小肠黏膜保护剂的研发和研究，这个是非常现实的问题。随着人口结构的变化，老年人越来越多了，老年人越来越多，心脑疾病就会越来越多。心脑疾病的病人是很需要服用双抗药物的，一个是抗凝药，一是抗血小板药。他怕脑梗死，怕心肌梗死，所以他要长期这些药的这些药，长期吃下去以后，必然会引起包括小肠黏膜的损伤。我们对胃黏膜的损伤，我们有很好的药物，特别是我们的。PPI 我们叫支持邦制剂奥美拉唑这一类药物对胃黏膜的损伤，它起作用是非常好的。但是它对小肠黏膜损伤是没有用的，不但没有用反而有害的话，那么他马上就缺了一把剑，缺了一把刀了。再加上我们口服的胃肠黏膜保护剂，起效慢，吸收也慢，这效果方面，我就非常不尽如人意。所以，我们在比较近期的话，我们希望能够有机会开展一些临床研究多中心研究。当然我们的学会学组的组长，我们协和医院的李锦南教授也在创造这样的机会，带领我们大家做一些这些黏膜保护剂，在小肠黏膜损伤症应用的临床研究。

姜海行: 通过临床研究，我们能够筛选一批副作用小，伴随其长，起效快，能够长期应用。因为我们刚才讲到的，不管是双抗的药物还是止痛的药物，它都是要长期使用乃至终生使用的。我们能够开发出这一些能够长期终身使用的小肠黏膜保护的药物，伴随着这些药物的使用，在大家使用使服用以上药物的时候，又能保持我们小肠黏膜的安全不受到损害。因此，药物的研发也是很有必要的。比如说我们能不能开发一些肠溶类的，这个药物能够给它做一个复型，做一个供应上的改进，到了小肠以后再慢慢地释放在小肠里面起作用。当然，我们也可以用现在最时髦的人工智能技术，能够做一些引导性的定点定位释放的药物。在我们所观察到的，或者是容易发生病变的某些长段，把药物给它释放在局部的精准定位的治疗。我觉得如果在这方面有些突破的话，将是一个非常大的创举。

论坛报: 谢谢蒋教授的分享，蒋教授也为我们分享了两点很重要的未来的展望吧！第一点是咱们可以考虑一下药物的剂型。第二点，其实就是更多的就是专注于我们的药物的释放部位，我们之前可能比较注重于胃黏膜的保护。以后其实针对小肠黏膜的保护，也是希望能有一些创新的药物来进行一个突破，对咱们的患者也提供更优质，更满意的一个医疗服务。今天的访谈也就圆满地结束了，非常感谢蒋教授！