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作者：上海市第六人民医院 李连喜
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01
调整方案
小朋友蛋白尿为胡桃夹综合征引起的功能性蛋白尿，故临床暂时无须特殊处理，定期随访观察就可以。
后续治疗的关键是Graves病甲亢到底如何处理！目前甲亢一般有三种治疗方案：药物治疗，手术治疗，同位素碘治疗。那么这个小朋友到底适合哪一种治疗方案？
糖甲大院李医生做了一个简单的调查，看看大家对治疗方案的选择情况，下面是调查结果：
从这个投票结果来看，基本手术治疗大家都不建议，而另外三种治疗方案包括同位素碘治疗、小剂量甲巯咪唑治疗和更换丙硫氧嘧啶治疗，选择的比例基本一致。那么糖甲大院李医生到底选择了哪一种甲亢治疗方案？
综合小朋友的具体情况，糖甲大院李医生选择了更换丙硫氧嘧啶的治疗方案！
选择停用甲巯咪唑，换丙硫氧嘧啶治疗甲亢，主要基于以下考虑：
首先手术治疗基本不考虑，目前手术治疗甲亢临床已经很少采用，主要用于伴甲状腺恶性结节或原发性甲旁亢需要手术治疗时，或者甲状腺明显肿大时，或者妊娠期甲亢服用ATD出现严重副作用而无法药物治疗时。这个小朋友这些情况都不存在，所以手术治疗方案不考虑！
第二，同位素碘治疗。这个小朋友如果采用同位素碘治疗，临床上也是可以接受的。但是糖甲大院李医生考虑到小朋友年龄小，同位素碘治疗后基本会造成终身性甲减，同时小朋友的父母对同位素碘治疗也不接受，所以同位素碘治疗也不考虑！
第三，为什么小剂量甲巯咪唑方案也不考虑？主要是如果服用甲巯咪唑引起关节炎综合征，即使小剂量甲巯咪唑重新治疗，仍然有再发关节炎综合征的可能，所以临床上不建议重新服用小剂量甲巯咪唑！
所以这个小朋友最后的治疗选择就是更换丙硫氧嘧啶治疗。临床上虽然发现甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶有可能存在交叉过敏反应，但是临床上还是有患者服用甲巯咪唑发生关节炎综合征后换丙硫氧嘧啶治疗的，而且并未再发生关节炎综合征。糖甲大院李医生之前也接诊过数例服用甲巯咪唑发生关节炎综合征，然后更换丙硫氧嘧啶，无一例再发生关节炎综合征。所以糖甲大院李医生选择了更换丙硫氧嘧啶这个方案。
02
后续随访
给予小朋友丙硫氧嘧啶的治疗剂量是早中晚各50mg。服用丙硫氧嘧啶后一周内未发生关节痛，故予出院。嘱小朋友父母密切观察丙硫氧嘧啶可能出现的药物副作用特别是关节炎综合征，如果出现关节痛等症状时及时到医院复诊。
后续小朋友一直在糖甲大院李医生这里复诊，未再发生关节痛。也未发生甲亢药物的其他不良反应。
经丙硫氧嘧啶治疗后，小朋友的甲亢逐渐控制，后面是丙硫氧嘧啶治疗后的化验结果：
丙硫氧嘧啶治疗前甲功
丙硫氧嘧啶治疗后1年
丙硫氧嘧啶治疗后2年
从甲功及TRAb的结果来看，小朋友的甲亢控制还是比较理想的，TRAb也有明显下降，但是因为TRAb还是高于正常，所以继续丙硫氧嘧啶治疗！
03
经验总结
ATD引起的关节炎综合征属于比较罕见的药物副作用，主要见于甲巯咪唑，丙硫氧嘧啶少见。内分泌科医生对此一定要有所警惕，发生关节痛时一定要想到关节炎综合征这个少见的药物副作用！
最后，按照惯例，糖甲大院李医生还是会针对这个临床病例准备一些干货与糖甲大院朋友们分享：
1. 甲亢药物引起的关节炎综合征以甲巯咪唑多见，丙硫氧嘧啶少见。
2. 甲巯咪唑引起的关节炎综合征一般出现于ATD 治疗的两个月内，表现为阵发性游走性多发性关节痛，停用甲亢药物后症状缓解。
3. 关节炎综合征需与ANCA相关血管炎引起的关节痛鉴别，关节炎综合征以甲巯咪唑引起多见，而ANCA相关血管炎以丙硫氧嘧啶更为多见。ANCA抗体的检测有助于进一步鉴别二者。
4. 服用甲巯咪唑发生关节炎综合征后必须停药，不建议小剂量甲巯咪唑重新治疗。
5. 针对关节痛，对于轻度的关节痛，可以使用非甾体消炎止痛药，对于严重的关节痛，需尽早使用糖皮质激素治疗，切记激素治疗要足量！
6. 对于甲亢的后续治疗，可以考虑换丙硫氧嘧啶治疗，如果换用丙硫氧嘧啶仍然发生关节炎综合征，则选择同位素碘治疗！
来源：糖甲大院
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