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上海长海医院金震东教授、柏愚教授团队精心策划“领航计划·长海医院内镜高手修炼手册——下消化道内镜诊疗‘避坑’实战指南”专项培训，自4月14日起，7大技术骨干亲授结肠镜操作全流程拆解“临床真经”，为基层医生提供一套系统的下消化道内镜规范化操作与诊疗误区规避的实战宝典。
结肠镜操作前准备与评估
上海长海医院 柏愚教授
结肠镜检查是诊断与治疗下消化道疾病的重要手段，规范化的结肠镜检查对提升诊断的准确性和治疗的安全性具有重要的作用。但是，结肠镜是有创检查，部分患者可能出现严重甚至致命的并发症，因此在结肠镜检查前做好相关准备工作，需要评估患者全身情况，确定患者是否存在结肠镜检查的禁忌证，避免不必要的内镜检查，这样才能确保患者安全。
作为消化内镜基本操作之一，结肠镜的临床应用广泛，目前常见的适应证包括：
（1）存在下消化道症状：如不明原因的腹痛、腹泻、腹胀、腹部包块；大便习惯改变、排便异常；排除上消化道出血后仍有原因不明的便血、黑便等；不明原因消瘦、贫血、体重下降等表现。
（2）其他检查怀疑结肠疾病，须进一步检查确诊：如腹部影像学（CT、MRI等）或血化验检查（CEA、CA199等）或粪便检查（粪隐血或粪便肿瘤甲基化检测）异常等。
（3）炎症性肠病的诊断及疗效评估、随访监测。
（4）结肠癌筛查：一般风险人群或高危人群的筛查，肠道癌前病变切除后的随访监测。
（5）转移性肿瘤寻找原发灶，肿瘤术后或放化疗随访等。
（6）健康人群体检：尤其对于45岁以上人群自我保健意识较强者，可以根据受检者意愿安排检查。
（7）其他：如粪菌移植、下消化道出血的内镜下止血等。
肠镜检查有一定的并发症发生率，文献报道：诊断性结肠镜的严重并发症（如穿孔或大出血）的发生率约0.01%~0.02%，而治疗性结肠镜的并发症则可增加至1%~2%，因此对于存在禁忌证的患者，进行结肠镜检查应慎重或尽量避免。
目前公认的绝对禁忌证为（1）消化道穿孔；（2）中毒性巨结肠。
相对禁忌证包括（1）严重的基础疾病无法耐受内镜检查：如严重心肺功能减退，生命体征不稳定等情况；（2）严重肠道炎症：如活动期的炎症性肠病。
由于肠镜检查的有创性，在检查开始前必须获得患者或家属的知情同意，特别需要注意告知检查过程中发现病变，如溃疡、息肉或者腺瘤时，是否需要进行活检或者直接切除，以及可能的并发症发生情况，以免在检查结束后发生不必要的纠纷。
随着我国人口的老龄化日趋明显，接受结肠镜检查的人群伴随心脑血管疾病等合并症的比例也在逐渐增加，在进行结肠镜诊疗操作之前，医生需要详细了解患者的用药情况，保障结肠镜检查的顺利进行。
（1）降压药：
长期服用磺胺类降压药有导致低钾血症的可能性，服用此类降压药的患者建议进行血电解质检测。
检查当天，患者须正常服用降压药。
（2）降糖药：
检查当天，糖尿病患者须暂停服用降糖药，以防低血糖的发生，但可适当饮糖水或含糖饮料或静滴葡萄糖。
（2）抗凝药、抗血小板药：
如果是单纯的诊断性结肠镜，不进行活检的话，可以继续服用。
服用这些药物可能导致活检或内镜治疗后消化道出血，因此对于治疗性操作，需要与相关科室讨论能否停药以及停药的时机。在完成结肠镜操作，确定无消化道出血后，需要及时恢复用药，以减少心脑血管事件的发生。
肠道准备的质量与结肠镜诊断的准确性和治疗的安全性息息相关，因此很有必要在进行肠镜检查前及进行检查时，对患者的肠道准备情况进行评估。
（1）在进镜前，询问患者的排便次数。
一般来说，如果在服用足量泻药后患者排便次数过少（<3次），常常预示患者肠道准备效果不佳；对于排便次数较多的患者，依然需要追问其最后一次排便的性状，如果排出的粪水浑浊不透亮，进行结肠镜检查的效果常不够理想。
（2）进镜后，首先对直肠和乙状结肠的情况进行评估。
肠道准备的规律是左半结肠的清肠效果一般会优于右半结肠，如果直肠和乙状结肠还存在没有排净的固态或半固态粪便，那么更深部的右半结肠的情况大多会更糟；建议及时停止检查，安排患者尽快加强肠道准备后再次进行结肠镜检查。
（3）完成回盲部插镜后，在退镜过程中，对肠道进行充分的冲洗和吸引后，评估肠道准备的质量，因为肠道准备质量与结肠腺瘤检出率直接相关。建议采用经过临床验证的评价量表，如波士顿评分或者渥太华评分。在内镜报告中，注意描述肠道准备的情况，对于肠道准备不佳的患者，需要缩短其复查结肠镜的间隔。
1. 结肠镜检查前要严格评估其适应证，注意判断是否存在禁忌证。
2. 结肠镜检查前应继续服用降压药，检查当天停用降糖药；抗凝药、抗血小板药的停用建议遵循相关指南。
3. 结肠镜检查前和检查时都应进行肠道准备的评估，并根据肠道准备情况调整随访周期。
下列哪种情况是结肠镜检查的绝对禁忌证：（ ）
A. 活动期溃疡性结肠炎
B. 消化道穿孔
C. 血便
D. 肝硬化腹水
下期预告
长海经验② | 循腔进镜、角度控制与注气策略三大进镜技巧【下消化道内镜规范化操作】
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