1.临床资料

1.1病例1

男，53岁，患帕金森病3年于2017年11月入院。患者半年前曾患严重“热射病”在外院治疗，痊愈后PD症状明显加重，伴有明显喉鸣、吞咽及呼吸困难，经胃管鼻饲进食，喉镜见声带外展不能（图1）。

由于采用多种抗PD药物治疗后喉鸣及呼吸困难等症状改善不明显，PD症状加重，而入院行DBS治疗。患者的帕金森病Hoen-Yahr分期量表评定为Ⅳ期；统一帕金森病评定量表（UPDRS）“关”37分，“开”16分。病后持续服用美多芭1000mg/d，卡左双多巴控释片50mg/200mg3次/d。影像学检查未见脑内异常改变。

在局麻下行双侧STN深部电极置入（L301，品驰），2d后在全麻下置入脉冲发生器（G102R，品驰）。术后症状明显改善，术后3d出现一过性中度发热，血及脑脊液检查正常，1周后出院。术后4d复查头颅MRI示左侧电极周围水肿反应明显，未见其他异常改变。术后3周复查MRI示左侧电极周围水肿完全消失，随即开机程控，触点4+、1－，脉宽60μs，频率130Hz，幅度1.7V。触点C+、5－，脉宽80μs，频率160Hz，幅度2.4V。僵硬改善，但出现右侧肢体异动，将抗帕金森病药物逐渐减少。

1个月后，患者喉鸣及呼吸困难复发，并出现间断性发热；术后3个月因上述症状进行性加重治疗无效转入本院。查休：体温呈驰张型高热，呼吸快，气管插管，四肢肌张力高，右侧肢体异动。血肌酸激酶42U/L，胸部CT检查示肺部感染，诊断为PMS。行气管切开，应用抗生素及支持治疗等措施，增加美多芭至1500mg/d、普拉克索0.5mg/d；患者双侧肢体异动，右侧明显。

调整刺激参数为0.2V、2.1V，异动改善；但仍有高热、精神差、多汗、低血压、全身浮肿、低氧血症等危象。遂给予卡左双多巴控释片50mg/200mg3次/d，溴隐亭2.5mg/d；并逐步提高刺激参数：双侧均为单极双触点，脉宽60μs调到110μs，频率130Hz调到200Hz，幅度1.5V调到（4.0±0.2）V（表1）；同时增加抗PD药物。治疗后患者的发热逐步好转（图2、3），1个月后生命体征恢复正常，肢体僵硬及异动消失，病情稳定出院。出院后随访7个月，患者仍有言语及行走困难，其他症状稳定。经补充美多巴或调整刺激参数后，患者呼吸、运动功能改善1周后，逐步拔除气管插管和胃管。

1.2病例2

女，68岁，患帕金森病9年于2013年10月入院。入院前联合应用美多芭1500mg/d、普拉克索0.5mg/d、溴隐亭5.0mg/d、恩他卡朋0.4g/d多种抗PD药物治疗。入院后帕金森病Hoen-Yahr分期量表评级为Ⅳ期；UPDRS评分“关”32分，“开”15分。局麻下行双侧STN-DBS（3389，Medtronic）置入，测试1周后患者行动灵活，肢体僵硬等症状改善满意。

复查头颅CT未见异常。在全麻下置入脉冲发生器（37601，ActivaPC，Medtronic）。术后UPDRS评分及病情明显好转，药量调整为美多芭1000mg/d。术后2周患者逐渐精神变差、全身无力、嗜睡、发热、低血压、四肢肌张力低，考虑为PMS；给予多巴胺维持血压、补液支持治疗。程控触点C+、3－，脉宽60μs，频率130Hz，幅度2.0V；触点C+、6－，脉宽80μs，频率160Hz，幅度2.8V。药物调整为美多芭1500mg/d，卡左双多巴控释片50mg/200mg/d，溴隐亭5.0mg/d。20d后患者上述症状明显好转，生命体征稳定出院。出院后3个月随访，患者四肢肌张力仍低，行走困难。

2.讨论

在PD患者治疗过程中发生的原PD症状显著加重，并伴有意识障碍、发热、多汗、血压不稳等自主神经功能障碍的危重症状，为PMS或帕金森病高热综合征（Parkinsonism hyperpyrexia syndrome，PHS）。当DBS电能耗尽后出现上述危重症状时被称为恶性DBS停机综合征（DBS-withdrawal syndrome，DBSWS）。PMS很容易与其他药物治疗中出现的恶性安定类药综合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS）和恶性高热综合征（malignant hyperthermia syndrome，MHS）相混淆。因此，目前文献中对这一临床综合征尚缺乏统一的概念和描述，是神经内科及功能神经外科需要探讨的课题。

典型的PMS临床特点是以原PD症状急性加重，肌肉僵硬，震颤，高热，伴有意识障碍和自主神经功能紊乱为表现，发生时间多见于突然停用抗PD药物数天内或DBS术后7～10d后。早期就出现体温升高是PMS常见症状，可高达40℃。目前认为，发热的机制是由于下丘脑体温调节中枢多巴胺传递障碍。同时持续肌张力增高，骨骼肌溶解释放致热物质进入血液循环，刺激下丘脑体温调节中枢所致。此时，当患者处于脱水或高温环境下极易诱发PMS。

本研究的病例1患者住院前3个月曾发生严重的“热射病”，是否与已经存在体温调节中枢功能障碍有关，值得考虑。PD中、晚期合并肺炎、尿路感染是PMS发热的主要原因。意识障碍可表现为嗜睡或昏迷，是PMS的第三个主要症状。而有的病例并不具有上述典型的临床表现，如病例1患者主要表现咽喉部肌张力增高，导致严重喉鸣，经喉镜检查证实双侧声带运动不能（图1），为PD患者中罕见表现。病例2患者则表现为肌张力低，不发热或低热等症状。此时，临床难于及时做出诊断。有的PMS患者表现出肌张力低的原因和机制目前尚不明确。

如果PMS长时间得不到缓解，会发生骨骼肌溶解现象，血中肌酸激酶可有不同程度升高。肌红蛋白升高导致肾功能衰竭，血液呈高凝状态，发生深静脉血栓或弥漫性血管内凝血等并发症，危及患者生命。由于PMS的临床表现与原有的PD症状或感染症状存在交叉重叠，早期容易误诊。

目前，PMS的诊断主要依据患者的临床表现。本研究认为如具有以下表现时应考虑PMS：

（1）病史中有明确的突然停用或快速减少抗PD药物量，或具有创伤、感染、手术、处于高温环境下等诱发因素；

（2）除原有PD症状急性加重以外，伴有高热、意识改变及自主神经功能紊乱症状；

（3）实验室检查示血肌酸激酶不同程度升高，合并感染时C反应蛋白和白细胞计数增高；

（4）长期接受DBS治疗的患者，检查其刺激器发现电能耗尽；

（5）PMS的影像学表现仍在研究中。

由于PMS和NMS以及PD运动不能危象（akinetic crisis）的表现极其相似，Martino等对NMS患者采用单光子发射计算机体层扫描检查，发现其壳核和尾状核结合电位值（binding potential）减少80%～95%，当病情好转后结合电位值恢复到之前的水平。这种突触前多巴胺转运体的改变为PD危象时提供重要的判断依据。

PMS的治疗应首先针对诱发原因。因其主要发生于抗PD药物减量或停药之后；因此，治疗包括即刻增加抗PD药量或大剂量联合用药，并静脉补液、加强营养支持，数日后常可见效（图2）。由于术中要观察DBS的即刻疗效，术前停药或减少抗PD药物用量是一种临床常规。通常术前2d停用多巴胺受体激动剂，术前12h停用左旋多巴类药物；以使患者处于“关”期状态。但其中隐藏DBS术后发生PMS的风险，故在DBS术前及术后应注意适量、适时地减少抗PD药用量。

值得注意的是，在“微毁损效应”期间，患者运动症状“开”期延长，也不可盲目自动减药，同时要关注患者出院后的用药依从性。DBS术后发生的PMS与手术本身的确切关系目前尚不清楚，通常从外科手术的角度考虑，大多在术后2～4周开机程控。在这期间内若出现PMS表现应及早开机，各刺激参数也相应较高（表1）；随着刺激参数提高，可促进病情恢复。

对于中晚期或进展型PD患者采用联合多种抗PD药物治疗，或DBS刺激参数随病情发展有递增的PD患者，若在突然减药、停药以及DBS电能耗尽情况下可能成为PMS高危患者。哪些PD患者可能发生PMS及其预测因素目前尚在探索中，加之部分PD患者的特质原因以及非典型的PMS存在，神经内、外科及急诊科医师应警惕具有上述因素的PD患者发生PMS的可能性，特别是要注意DBS电能耗尽所致的DBSWS。

对长期接受DBS治疗的患者，要定期检测刺激器电能情况，评估电池使用寿命，以防止发生DBSWS。若发生DBSWS对抗PD药物治疗的反应不佳，须立即更换刺激器，可使病情迅速好转。并持续维持抗PD药量及有效DBS刺激参数的措施，防止PMS症状复发。尽管如此，PMS一旦发生，虽经积极处理能逆转病情，但患者的PD症状难与恢复到PMS之前的基线水平。

转自：神经科学论坛