朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)又称为嗜酸性肉芽肿或组织细胞增生症X，是以朗格汉斯细胞组织浸润为特点的一种罕见病。

肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）主要表现为干咳(50%～70%)、活动后呼吸困难(40%～87%)、胸痛(10%～21%)，其他症状包括发热(10%)、乏力(30%)、体质量减轻(20%～30%)等。约10%～25%的患者无明显的临床症状，仅于体检时发现肺部影像异常而就诊；约15%～20%的患者因自发性气胸首诊，气胸可发生于疾病的任何阶段，以单侧气胸多见，亦可为双侧。PLCH肺部阳性体征少见(气胸除外)，仅少数患者可闻及爆裂音及哮鸣音，杵状指罕见。

PLCH可合并肺外表现，如骨骼受累时，可出现骨痛、病理性骨折，而尿崩症多提示中枢神经系统的损伤，少数患者还可出现脂溢性皮炎、淋巴结肿大、胆汁淤积、阴道溃疡或不规则阴道出血等罕见症状。

值得注意的是，PLCH一般不累及胸膜，无胸膜增厚、粘连等表现，如出现肺门及纵隔淋巴结肿大，应高度警惕PLCH合并恶性肿瘤。有文献报道PLCH患者继发恶性肿瘤的风险明显高于正常人群。

组织病理学检查是确诊PLCH的主要方法，可通过开胸肺活检或胸腔镜检查等获取肺组织。肺大体标本多表现为沿小气道分布的结节和/或囊腔样改变，部分病灶可出现纤维化，形成星芒状瘢痕；光镜下可见病变组织中含大量的朗格汉斯细胞，胞质略嗜酸性，核大，不规则卷曲，核沟明显。病变一般可分为3期。(1)富细胞期：主要表现为大量朗格汉斯细胞构成的肉芽肿，并可见嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及少量中性粒细胞浸润；(2)增生期：肺泡内可见大量的巨噬细胞及慢性炎症细胞，同时伴有肺上皮细胞的增生，朗格汉斯细胞数量减少，开始出现肺间质纤维化；(3)纤维化期：朗格汉斯细胞消失，纤维细胞增多，出现肺大疱、蜂窝肺甚至肺纤维化。不同时期的病变可出现在同一肺活检样本中。电子显微镜下可见朗格汉斯细胞胞质内存在一种特殊的颗粒，即birbeck颗粒，呈棒状或网球拍状，可作为PLCH确诊指标之一。免疫组织化学检查示CD1a、S100、CD68、Langerin阳性，其中以CD1a(＋)特异性最高。除此之外，肺泡灌洗液也常用于病理学检查，但其检出率较低，肺泡灌洗液中CD1a(＋)>3%时高度提示PLCH，当CD1a(＋)>5%时具有诊断意义。

随着影像技术的发展，HRCT已逐渐取代胸部X线成为诊断PLCH的重要方法，它不但能够识别X线不能识别的微小病变，通过典型的影像表现及病史直接诊断PLCH，而且对患者的长期随访及肺内病灶的监测具有意义。不同时期PLCH影像表现有所不同，一般情况下遵循结节-空洞结节-厚壁囊腔-薄壁囊腔-肺大疱、肺气肿、纤维化的变化过程。

早期HRCT以双肺对称性、弥漫性分布的小结节为主，可伴有少量的囊腔样改变，结节与周围组织分界不清，呈小叶中心性分布，病灶多位于双肺中上肺野，肺底及肋膈角区少见。随着疾病的进展，囊性变越来越明显，CT表现为大量的囊腔影，分为薄壁囊腔及厚壁囊腔，可弥漫于全肺，亦可只累及中上肺野，囊腔形态各异，大小不一，可为孤立存在的圆形或类圆形，又可相互融合，形成多边形或不规则形，部分囊腔可破裂形成气胸。至疾病的晚期，开始出现明显的肺纤维化或形成肺大疱，有时可呈肺气肿或蜂窝肺样改变。部分患者可合并严重的肺动脉高压，出现肺动脉的增粗及心腔的扩大。对于老年患者，除PLCH征象外，还可见气道壁增厚、气管狭窄等表现。

但HRCT通常只对具有典型肺部影像表现的PLCH具有较高的诊断价值，对其他表现不典型或肺外受累的PLCH其诊断能力并不高。针对这一不足，近年来正电子发射计算机断层显像(PET)在临床中得到广泛应用，它能够通过病变的代谢信息(PLCH肺内外病灶在PET/CT图像中多表现为放射性浓聚灶)及全身扫描评估身体各脏器的受累情况，从而提高病灶的肺外检出率，为疾病的早期诊断、早期治疗提供可能。

依据2009年国际组织细胞协会标准，符合LCH的诊断标准如下。(1)初诊：在光镜下见到典型的朗格汉斯细胞。(2)诊断：在光镜检查的初诊基础上，以下4项中≥2项指标阳性。①ATP酶；②CD31/S100蛋白；③α-D-甘露糖酶；④花生凝集素受体。(3)确诊：在光镜检查的初诊基础上，以下3项中≥1项指标阳性。①CD207；②CD1a抗原；③电镜观察病理性朗格汉斯细胞内含有Birbeck颗粒。

与LCH的诊断有所不同，部分PLCH患者具有典型的临床及影像学特征，故其诊断需符合以下条件：(1)中青年吸烟者，出现干咳、呼吸困难或反复发作的气胸等表现；(2)HRCT显示双肺中上肺野弥漫性分布的结节、囊腔样改变；(3)肺外组织活检示LCH或出现中枢性尿崩症；(4)肺组织病理学检查符合LCH的诊断和肺泡灌洗液中CD1a阳性的朗格汉斯细胞>5%。典型的胸部影像表现结合患者的吸烟史、临床症状或肺外表现可初步诊断PLCH，但确诊仍需依据病理结果。

关于PLCH的治疗，目前尚无明确的指南可循。大多数学者认为戒烟是治疗PLCH最简单有效的方法，戒烟可以改善患者的临床症状，促进肺部病灶的吸收。Schönfeld等在2012年对77例成人PLCH进行回顾性分析发现，在戒烟的患者中，74%肺部病灶改善，13%无改变，13%进展。由此可见，戒烟是治疗PLCH的首要措施；对部分戒烟后效果不佳的患者，需采取药物治疗。目前临床上常用的治疗药物为口服糖皮质激素，但其疗效并不明确，有文献报道口服糖皮质激素能明显改善患者的临床及影像表现，但对患者的肺功能无明显影响。长春新碱是治疗多系统LCH的主要化疗药物，对成人PLCH的疗效欠佳。克拉屈滨是一种抗腺苷脱氨酶的脱氧腺苷类似物，近年来报道对PLCH的治疗效果较好，有望成为治疗PLCH的一线药物，它主要通过诱导树突状细胞凋亡、抑制朗格汉斯细胞增生来发挥作用。研究还发现此药物能提高进展期或晚期患者的肺功能，改善其胸部影像表现，尤其是肺部多发的囊腔样改变。虽然仍需更多的病例研究进一步证实该类药物的有效性，但不可否认的是，克拉屈滨在未来PLCH的治疗中展现出巨大的潜能，它的成功应用将从一定程度上降低肺移植的概率。

对于自发性气胸的患者，过去多采用保守治疗或胸腔闭式引流术，但其复发率较高。Mendez等报道称采用保守治疗的复发率为58%；相反，采用外科手术治疗未见复发，因而对反复发作的难治性气胸，主张首选外科手术治疗。除此之外，Singla等在2019年对90例PLCH进行回顾性分析，结果发现在自发性气胸的患者中，保守治疗(观察或胸管引流)、化学性胸膜固定术、手术性胸膜固定术的复发率分别为65%、50%、29%。这表明与保守治疗相比，外科胸膜固定术可显著降低气胸的复发率，故对以自发性气胸为首发症状的PLCH患者，为减少复发风险可优先考虑胸膜固定治疗。

肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症相关性肺动脉高压(PLCH-PH)位于临床肺动脉高压分类中的第五组，即未明和/或多因素机制引起的肺动脉高压。关于PLCH-PH的治疗，利尿和辅助供氧是临床上常用的治疗手段，由于血管扩张剂有加重低氧血症及诱发肺水肿的风险，通常不予考虑。然而近5年来有病例报道磷酸二酯酶-5抑制剂，如西地那非、他达那非等，能够显著改善PLCH-PH患者的血流动力学而不伴随肺水肿及氧合障碍的加重。研究发现此类药物主要作用于远离PLCH损害的肺实质，因而能最大限度降低通气血流比例失调，从而达到延长患者生存期的目的。目前关于磷酸二酯酶-5抑制剂的有效性仍处于临床试验阶段，有必要进一步扩大研究以评估该药在PLCH-PH患者中的有效性及安全性。

肺移植作为终末期患者的治疗手段，多用于合并严重呼吸衰竭及肺纤维化的患者，但移植后的复发率约为20%，以多系统受累及持续吸烟的患者多见。由于近年来基因突变在PLCH患者的肺活检样本中陆续被发现，使得应用BRAF抑制剂治疗PLCH成为可能。2015年，Haroche等报道了8例伴有BRAF突变的Erdheim-Chester病患者，其中4例合并LCH，所有患者均接受维罗非尼(一种BRAF抑制剂)治疗，在治疗的过程中，患者的一般症状好转但均出现了不同程度的并发症，其中1例甚至因鳞状细胞癌不得不停止治疗。另一项较大规模的研究报告了122例BRAF突变阳性的患者，其中Erdheim-Chester病/LCH 18例，治疗时出现不良反应5例，完全缓解1例，病情稳定12例。BRAF抑制剂最初是用于恶性黑色素瘤的治疗，其治疗经验表明应用该类药物时必须严格考虑患者的耐药性，鉴于部分LCH患者对该药的严重不良反应，专家认为此类药物只应用于终末期患者的抢救治疗，尚不符合一线用药标准。

总体来说，单纯的肺部受累较多系统受累预后好，年轻者较年老者预后好，成人较儿童预后好。成人中超过80%的患者可达到10年生存期，尤其是早期的患者，经戒烟及积极治疗后，临床症状及影像表现改善明显，甚至痊愈；约30%～50%的患者可出现病情进展，其中10%～20%可发展为肺气肿、蜂窝肺甚至死于呼吸衰竭。PLCH预后不一，影响预后的主要因素有：疾病的分期、有无多器官受累、肺功能下降的程度，反复发作的气胸及持续加重的临床症状等。PLCH好转或痊愈多年后仍可出现复发，且目前尚未证实疾病复发与吸烟的关系，因而所有PLCH患者都应当保持长期密切的随访。