每一位医生 / 医学生在学习过程中想必都经历过与复杂的抗结核药物奋斗的过程，然而我们熟悉的老朋友链霉素已经渐渐退出了一线药物的舞台，而今抗结核药物的四大当家花旦分别是：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，让我们再来重温一下抗结核药物的相关知识吧！

图1：痰抗酸染色阳性

异烟肼（INH）

• 作用机理：抗菌机理未完全阐明，可能通过抑制分枝菌酸合成达到抗菌作用。
  

• 分布：穿透力强，可渗透于关节腔、胸腔积液、腹水以及纤维化或干酪化的病灶，并可进入细胞作用于已经被吞噬的结核杆菌，在脑膜炎时脑脊液浓度和血液浓度相同。

• 代谢：大部分为肝脏代谢，代谢物和少量原药经肾脏排出体外。

• 不良反应：皮疹、发热、黄疸及外周神经炎。

• 注意：不良反应与剂量相关，必要时在给药同时予维生素 B6 以减少外周神经炎（但可能影响异烟肼疗效），定期监测肝功。

• 常用剂量：5mg/kg QD（不超过 300mg QD）。

利福霉素（RF）

• 作用机理：复杂大环内酯类药物，特异性抑制细菌 DNA 依赖性 RNA 酶，抑制 mRNA 合成。

• 分布：穿透力较强，可进入细胞、结核空洞、痰液及胎儿体内，脑膜炎时脑脊液浓度为血药浓度 20%。

• 代谢：肝脏代谢，主要经胆汁排泄，尿液、泪液、痰液、粪便等排泄物可变为橘红色。

• 不良反应：胃肠道刺激症状、肝毒性及变态反应症状（皮疹、药物热、血小板白细胞减少）。

• 注意：利福霉素诱导肝酶加速地高辛、奎尼丁、酮康唑、普萘洛尔、环孢素、茶碱、皮质激素、口服避孕药、双香豆素和甲苯磺丁脲代谢，降低药物作用。

• 常用剂量：利福平 10mg/kg QD（不超过 600mg QD）。另有利福喷汀、利福布汀两种类似药物。

乙胺丁醇（EMB）

• 作用机理：与镁离子结合，干扰菌体 RNA 合成，杀菌作用（过去认为是抑菌作用）。

• 分布：穿透力好，可进入细胞内，脑膜炎时脑脊液浓度为血液浓度 40%。

• 代谢：20% 从粪便排出，50% 以原药形式从肾脏排出。

• 不良反应：视神经炎（早期停药可恢复）、胃肠道不适、恶心、呕吐及肝功能损害。

• 常用剂量：40~55kg，每日 800mg，56kg~75kg，每日1200mg，76kg~90kg，每日 1600mg。

吡嗪酰胺（PZA）

• 作用机理：作用机理不明，可能与代谢产物吡嗪酸有关。

• 分布：穿透力好，可进入细胞内，脑膜炎时脑脊液浓度为血液浓度 87%~105%。

• 代谢：肝脏代谢后经肾脏排出。

• 不良反应：高尿酸血症（最常见）、肝毒性、胃肠道反应。

• 常用剂量：40~55kg，每日1000mg，56kg~75kg，每日1500mg，76kg~90kg，每日2000mg。

图 2：干酪样肉芽肿

• 氟喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星

• 氨基糖苷类：阿米卡星、链霉素、卷曲霉素、卡那霉素

• 其他：乙硫异烟胺、利奈唑胺、环丝氨酸、氯法齐明、对氨基水杨酸、亚胺培南、美罗培南、阿莫西林克拉维酸、氨硫脲

• 链霉素之所以不再作为一线药物，其原因主要有两点，首先就是由于氨基糖苷类药物过细胞膜效率不高，必须注射给药，长期给药不方便，其次就是氨基糖苷类药物副作用较多（肾脏毒性、听神经毒性等）。

 最后，给大家介绍一种最常用的初治肺结核治疗方案：

8 周 HREZ+ 18 周 HR

参考文献

1. Nahid P, Dorman S E, Alipanah N, et al. ExecutiveSummary: Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control andPrevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis[J]. Clinical Infectious Diseases, 2016,63(7):e147.

2. 杨世杰. 药理学第二版[M]. 人民卫生出版社, 2010.8.

3. uptodate：耐药结核病的诊断、治疗及预防

4. uptodate：HIV阴性患者的肺结核治疗