当前指南建议使用非维生素k拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）而不是维生素k拮抗剂预防房颤（AF）患者缺血性卒中。肥胖是AF公认的危险因素，但此前的分析表明，AF存在肥胖悖论，肥胖患者卒中、出血甚至死亡率较低。这可能是因为其对药物分布体积和药物清除率的影响。相反的情况可能发生在体重过轻的患者身上，因为药物浓度可能会意想不到地升高。因此，NOACs在肥胖和体重过轻患者中的有效性和安全性就引起了研究者们的注意。本次研究者们在58464例AF患者中开展了NOACs与华法林在体重指数和体重谱中的有效性和安全性的meta分析，结果显示：NOACs与华法林对AF的治疗效果在BMI和体重（BW）范围内卒中/全身性栓塞事件的治疗效果普遍一致，而大出血的减少在较高的BMI和BW时减弱。与华法林相比，NOACs的全因死亡率和净临床结果总体上有所降低，但在非常高的BMI和BW情况下，这些结果仍存在不确定性。

本次研究是基于COMBINE AF（A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation）的数据进行的。研究者们分别评估达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班与华法林在AF患者中的疗效；初步分析仅限于标准剂量NOACs治疗，其定义为以下任一种：150mg达比加群，每日两次；利伐沙班每日20mg（或15mg，如果符合减量标准）；阿哌沙班每日2次5mg（或2.5mg，如果符合减量标准）；或依多沙班每日60mg（或30mg，如果符合减量标准）。由于低剂量NOACs（110mg达比加群每日2次或30/15mg依度沙班每日2次）在全球范围内未获批准用于AF患者的临床使用，因此对其进行了单独评估。BMI是按照WHO设定的标准进行分类的：<18.5kg/m²（体重过轻）、18.5~25kg/m²（正常）、25~30kg/m²（超重）、30~35kg/m²（Ⅰ类肥胖）、35~40kg/m²（Ⅱ类肥胖）、≥40kg/m²（Ⅲ类肥胖）。主要疗效和安全指标分别为卒中/全身性栓塞事件和大出血；次要结果为缺血性卒中/全身性栓塞事件、颅内出血、死亡和净临床结果。由于各试验随访时间不同，所有结果在32个月时进行审查，中位随访时间（25-75百分位）为26.6个月。

随机服用华法林的患者，卒中/全身性栓塞事件、缺血性卒中/全身性栓塞事件、大出血、颅内出血、净临床结果的概率和全因死亡率均随BMI的增加而逐渐降低。随机服用标准剂量NOACs的患者，卒中/全身性栓塞事件和缺血性卒中/全身性栓塞事件、颅内出血的概率随BMI的增加而逐渐降低。然而大出血概率与华法林在BMI上没有显著差异。两者的净临床结果与全因死亡率呈U型关系，与BMI在30-35kg/m²的患者相比，BMI范围两端的患者每个结局事件概率都在增加，且在较高的BMI时受益减弱（见下图）。

具体来说，标准剂量NOACs比华法林更能降低卒中/全身性栓塞事件的概率，并且显著减少了总体上的大出血和颅内出血的概率，但在缺血性卒中/全身性栓塞事件方面没有显著差异（见下图）。

低剂量NOACs与华法林相比，具有更高的缺血性卒中/全身性栓塞事件概率，更低的大出血和颅内出血概率，以及更低的净临床结果和全因死亡率。标准剂量NOACs比低剂量NOACs更能减少卒中/全身性栓塞事件和缺血性卒中/全身性栓塞事件概率，但增加大出血和颅内出血的概率。标准剂量NOACs和低剂量NOACs的净临床结果和全因死亡率没有差异。

在体重过轻的患者中，标准剂量NOACs与华法林在6种结果中的任何一种中都没有观察到显著差异。