患者信息

33女性，中上腹不适半年余。

现病史

半年前开始中上腹不适，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，外院胃镜检査提示:胃体溃疡，活检组织4块，病理提示:慢性炎症，腺上皮低度不典型增生，Hp+，建议复查胃镜或随访。门诊予护胃、抗Hp治疗。持续用药2月余，Hp复查情况不详。

既往史等

既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史，家族史无殊。无手术史。

体格检查

无特殊阳性体征

诊疗过程

早期胃癌诊断之白光内镜筛查要点

白光内镜筛查胃癌需关注两个要点。其一，观察胃黏膜萎缩肠化的范围及程度，内镜萎缩分型参照木村竹本分型标准，沿胃体大弯纵轴虚拟画一条竖线将胃一分为二，从贲门小弯侧看，萎缩累及贲门口为开放型萎缩，未累及则为闭合型，萎缩范围从胃窦到胃体中下部、上部依次分为C1、C2、C3型；O1型是萎缩纵轴到达贲门小弯侧，进一步延伸到胃体前后壁为O2型，到胃体大弯侧为O3型。其二，观察Hp感染状态，参照京都胃炎共识标准，现症感染有炎症红肿热痛表现，如弥漫性发红、点状胃黏膜发红、黏膜肿胀、舌形皱襞、分泌液增多致黏液混浊等；既往感染可能出现地图状发红、黄色瘤等；黏膜正常则考虑未感染Hp。关注Hp感染状态，是因为不同胃内环境对肿瘤好发情况不同。此患者胃体小弯侧有明显色调逆转累及贲门，考虑为O-I型萎缩，有萎缩肠化标志如黄色瘤，胃体黏膜肿胀但无现症感染依据，初步印象为O-I型萎缩伴Hp既往感染。

放大内镜及相关技术对病变的深入评估

在白光内镜发现胃体窦体交界大弯侧可疑病灶后，进一步使用放大内镜观察。该病灶色泽发红、黏膜粗糙、周边黏膜集中、整体凹陷，白光内镜下根据巴黎形态分型考虑为2C型病灶，病灶小于2厘米，凹陷边缘不规则，凹陷区域发红。接着通过NBI弱放大观察，发现病灶处胃小弯结构消失，表面凹凸不平、颜色发红，局部有自发性出血。按照内镜下筛查三步法，发现可疑病灶后，第二步通过NBI放大或染色技术寻找病灶边界，此病灶有明确分界线，微结构上腺管大小、方向不等，部分融合扩大，血管粗细不均、紊乱分布、局部扭曲异型，有波纹状血管及CP pattern，部分表面微结构消失。放大观察病变中央，主要是微血管改变。

病变范围判断可通过靛胭脂对比染色勾勒轮廓，同时观察周边黏膜有无IIb型改变；病变深度判断主要依据充气吸气相改变，此IIc病灶中央无大结节，僵硬度不高，倾向于黏膜层深度；组织类型判断根据微血管及微结构变化预测，该2C型病变小于2cm，位于F线周边，微血管扩张伴部分稀疏、稠密，血管扭曲变形、管径粗细不均，表面微结构小凹边缘上皮结构破坏，结合放大内镜、染色及病变部位特征，推测为混合型胃腺癌，且病灶小于2cm，无溃疡，符合ESD适应证。术后病理确诊为混合型胃腺癌，低分化及管状腺癌成分局限黏膜层，小脉管无癌栓，切缘阴性，周边黏膜重度萎缩伴肠化。

胃特定部位癌变特点及相关理论

此病例所在的萎缩肠化大弯腺部位，即萎缩与非萎缩区域交界线（中间带），容易出现不典型且难发现的癌。日本研究认为，一部分发生在肠化背景上的分化型腺癌，在弯线边缘或靠近非萎缩区域，易发生未分化型癌或以未分化型癌为主的混合型腺癌。若在此部位发现可疑肿瘤性病变，活检提示高级别上皮内瘤变，不能等同于分化型腺癌，要高度怀疑是以未分化型为主的混合型腺癌，且该部位一般少见以分化型为主的混合型腺癌，活检病理往往不能代表全貌。判断能否做ESD要看病变部位大小、有无溃疡，若有溃疡、周边隆起、深凹溃疡、溃疡瘢痕、凹陷中有明显结节性隆起或黏膜皱襞纠集融合等表现，提示有SM浸润。

该部位易发生以未分化型癌为主的混合型癌，原因在于Hp感染时，萎缩区域随感染时间延长向胃体上部迁移，如同柱状上皮向鳞状上皮迁移形成Barrett食管，此过程中萎缩、肠化生加重，幽门螺杆菌在肠化黏膜上难以定植，胃窦部定植量减少，向胃体未萎缩方向迁移，在萎缩分界线上，幽门螺杆菌定植较多且斗争激烈，细胞DNA易受损且无法正常修复，直接转变为癌细胞，出现不经过肠化生阶段形成的肠型胃癌，多表现为低分化腺癌，可能混杂中分化腺癌成分，相较于Hp阴性背景下胃黏膜发生的纯印戒细胞型未分化腺癌，其发展更快，更易向黏膜下浸润，淋巴结转移风险更高。

胃癌四象限理论在三角理论基础上发展而来，结合肠化生范围、非萎缩区域、肉眼分型（凹陷型、平坦型、隆起型、2B型等）、组织学类型（未分化型、分化型）以及幽门螺杆菌感染状态（除菌后、现症感染、从未感染）进行早期胃癌筛查，不同部位在不同感染状态下癌谱不同。此病例位于萎缩交界处，该部位检出肿瘤机会较多。

幽门螺杆菌根除与胃癌预防策略