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切割球囊联合药物球囊治疗静脉桥血管支架再狭窄1例

2020-08-04作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：中国人民解放军总医院心内科蒋博

主诉及现病史

男性，52 岁
主诉：间断心前区不适13年，再发1月。

现病史：患者于2005年4月劳累后反复出现心前区不适，伴胸闷及后背部疼痛，伴轻微头晕、头疼，持续约2分钟后缓解，2006年1月在西安市西京医院行冠状动脉造影提示：三支病变。于2006年2月16日于北京阜外医院行冠状动脉搭桥手术，术后口服药物半年（具体药名不详），2007年1月患者未规律服药后出现胸闷，偶尔胸痛，持续5分钟或半小时不等，可自行缓解。2007年4月于我院行PTCA+支架术，冠脉造影示：左主干较短，无明显狭窄；前降支近中远段弥漫性、钙化型、偏心性狭窄最重95%狭窄；回旋支近段狭窄80%，中远段弥漫性、偏心性、钙化型最重90%狭窄；右冠近段闭塞，远段无侧枝循环显影；桥血管造影：LIMA-前降支桥血管通畅，OA-LCX静脉桥血管近中段可见偏心性、钙化性最重85%狭窄，远段无明显狭窄；0A-右冠静脉桥血管近段偏心性、钙化型最重40%狭窄，于LCX桥血管中段病变行PCI术，共植入2枚支架。术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔等药物。近1月来上述症状再发。

既往史：高血压病史18年，血压最高可达150/100mmHg，现口服缬沙坦胶囊80mg 口服 1/早，
苯磺酸氨氯地平片5mg 1/日，血压控制在110-120/70-90mmHg左右。高血脂10余年，
口服阿托伐他汀钙片 1片 1/日控制血脂。发现脂肪肝、肾囊肿3年。2014年于我院行
“右眼白内障手术”；否认肝炎、结核等传染病史。无药物过敏史。无外伤史。预
防接种史随当地进行。无输血史。

诊疗思路及过程

体格检查

体温35.8℃ 脉搏72次/分呼吸 19次/分血压148/99mmHg心肺听诊无异常。

实验室检查

血脂：CH 2.68mmol/l，TG 1.53mmol/l，LDL-C 2.02mmol/l，血常规、肝肾功能
、血糖、尿常规、凝血、肝炎性病均未见明显异常。

心电图

入院心电图：窦性心律，心率58次/分，大致正常心电图。

诊断

1、冠心病
     不稳定性心绞痛
       CABG术后
         PCI术后
           心功能I级（NYHA分级）
2、高血压2级（极高危）
3、高脂血症

治疗方案

CAG+PTCA术
左桡动脉
5F JL4.0 、5F JR4.0及5F AL0.75 造影导管
6FAL0.75指引导管
Runthrough NS导引导丝
TREK 2.0*15mm球囊
Fiextome Cutting Ballon 2.75*10mm球囊
NC TREK3.5*15mm球囊
Finecross130 微导管
硝普钠200ug
3.5*20mm药物球囊、3.5*28mm药物球囊

手术过程：常规消毒铺单，2%利多卡因局麻后穿刺左桡动脉成功，置入6F桡动脉鞘，经超滑导丝送5F左、右冠脉造影导管行选择性冠状动脉造影示：LM管壁光滑，LAD近段狭窄90%，D1发出向后次全闭塞，远段可见对冲血流；LCX近段狭窄90%，中段狭窄70%，OM近段狭窄99%，前向血流TIMI2-3级；RCA近中段闭塞；JR4造影导管行LIMA-LAD桥血管造影示：LIMA桥血管通畅，未见明显狭窄，JR4造影导管行静脉桥血管造影未成功，换用AL0.75造影导管行OA至PDA静脉桥血管造影示：桥血管开口狭窄50%；OA-OM桥血管造影示：桥血管开口至中段可见支架影，支架内狭窄，最重狭窄99%，前向血流TIMI1级。冠状动脉分布右优势型，选择性右桡动脉造影未见明显异常。
送6FAL0.75指引导管至OA-OM桥血管开口，送RunThrough NS导引导丝至LCX OM远端，应用TREK 2.0*15mm球囊以12-14atm*5s反复扩张OA-OM桥血管支架内再狭窄处，再应用Fiextome Cutting Ballon 2.75*10mm球囊以6-8atm*5s反复扩张OA-OM桥血管支架内再狭窄处，最后应用NC TREK3.5*15mm球囊以6-8atm*5s反复扩张OA-OM桥血管支架内再狭窄处，复查造影出现无复流，遂在ASAHI延长导丝帮助下，送Finecross130 微导管至OA-OM桥血管远端，经微导管注射硝普钠200ug，复查造影示：支架内残余狭窄小于30%，前向血流恢复至TIMI3级，最后应用3.5*20mm药物球囊及3.5*28mm药物球囊以8atm*60mm扩张支架内病变，复查造影见支架内再狭窄＜30%，未见明显残余狭窄、内膜撕裂及血栓形成，撤出导引导丝、指引导管，操作结束。

抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg 1/日
                         氯吡格雷75mg 1/日口服
减慢心率改善心肌供血：酒石酸美托洛尔片12.5mg口服2/日
降脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg 口服 1/晚
                                阿利西尤单抗75mg 次/两周一次
降压：缬沙坦胶囊80mg 口服 1/日
           苯磺酸氨氯地平片5mg 口服 1/日
保护胃粘膜：雷贝拉唑肠溶胶囊 20mg 口服 1/日

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊

临床思辨

1，经左桡动脉的桥血管造影，当常规造影导管无法到位时，AL造影导管不失一个良好的选择。
2、静脉桥血管支架内再狭窄原因多为血栓，球囊扩张时易发生无复流或慢血流，等直径球囊扩张压力不易超过8atm。
3、静脉桥血管再狭窄发生率高，切割球囊联合药物球囊治疗，可能为一种有效的治疗方案
4，尽早启动降脂治疗能降低患者MACE风险及全因死亡风险。
5，PCSK9i的出现可以弥补传统降脂药物不能满足临床治疗需求的不足，同时ACS患者临床获益显著。

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