生活方式的改变（主要是饮食、运动和行为改变等）依然是预防和治疗肥胖的基础。BMI在25.0~26.9kg/m²（亚裔美国人23.0~24.9kg/m²）就应该开始进行生活方式的改变。虽然某些减肥饮食（如生酮饮食、低脂饮食）可以短时间内获得良好的减重效果，但长期疗效并没有特别优势。减少总热卡的摄入依然是减重的最主要方法（减少500~750kcal/d），长期减重疗效和食物的种类或构成关系不大。根据患者的饮食习惯、生活状况等进行个体化饮食治疗，目的是提高患者长期依从性，即吃什么减重不是问题，吃多少才是关键。一般情况下的热卡摄入量，女性大约为1200~1500kcal/d，男性大约为1500~1800kcal/d，根据个人的基线进行调整。体重减轻3%~5%即可临床获益。ADA几年前已经不再进行食物成分构成比例的推荐，我国相关的膳食指南依然提出碳水化合物、蛋白质和脂肪占总热卡的比例。

今年ADA指南还首次明确指出膳食补充剂（维生素、氨基酸、抗氧化剂等）无助于减重。对于近年来短期摄入极低热卡饮食（800~1000kcal/d）减重的热点话题，ADA肯定其缓解2型糖尿病的效果，推荐在有良好监测手段医疗机构的密切监测下进行，并与长期维持体重的措施相结合以防体重反弹。商业化或非正规医疗机构减重方法的长期疗效没有确切证据，相反其采用的手段常与指南相悖，甚至可能有害。这种观点提示我国临床医生应该对非正规医疗减肥机构进行关注。

回顾糖尿病健康行动（LookAHEAD）的亚组分析结果，提示饮食、运动和行为改变带来的体重减轻程度与其2型糖尿病控制、心血管预后相关，减重在10%以上人群的心血管益处明显。依然鼓励每周进行体育锻炼200~300min。

在选择治疗2型糖尿病伴肥胖患者的降糖药物时，理应优先考虑使用可以减轻或抑制体重增加的二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂和胰淀素类似物。胰淀素类似物在美国使用时间较早，但国内未上市。二肽基肽酶-4抑制剂对体重影响为中性。相比之下，胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类和胰岛素及其类似物通常增加体重。

ADA推荐BMI在27.0~29.9kg/m（2亚裔美国人25.0~27.4kg/m²）时就可考虑开始使用减重药物辅助生活方式减轻体重。美国市面上有五种减重药物，在减重的同时均有一定程度改善血糖的作用，其中只有奥利司他在国内被批准上市。虽然利拉鲁肽3mg和索马鲁肽2.4mg被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于单纯减重，但国内较小剂量只批准用于降低血糖，没有减重的适应证。索马鲁肽2.4mg在国内减重适应证的注册临床试验已经完成，预期不久可能获批。国产利拉鲁肽也在申请减重适应证。

减肥医疗器械（胃束带装置、植入式胃气球、迷走神经刺激器和胃抽吸疗法）曾经风靡一时，但因为费用、一定创伤性和疗效证据不充分等问题在临床应用有限。新近FDA批准了一种口服水凝胶（Plenity）长期用于BMI>25kg/m²患者的减重治疗。它模拟植入式胃球囊的占位效应减少进餐时的食物摄入量。减重幅度相对较小（比安慰剂大2%~3%），但胜在可以长期口服使用而副作用不严重。国内有类似产品正在申请注册临床试验。

代谢手术是严重肥胖而内科治疗无效的替代方法，疗效确切，但副作用也明显，包括维生素和矿物质缺乏、贫血、骨质疏松症、倾倒综合征和严重低血糖。代谢手术应该在有经验的医疗机构进行，术前充分评估，严格掌握适应证（BMI≥30.0kg/m²，亚裔美国人≥27.5kg/m²）并终身随访监测微量元素、营养和代谢状态。

本次指南更新增加了代谢手术后出现低血糖的监测和处理。接受代谢手术的患者可能在餐后几个小时发生减肥后的低血糖，可严重影响生活质量。减肥后低血糖有别于倾倒综合征，倾倒综合征常常在手术后不久出现，通常餐后10~30min出现，可能表现为腹泻、恶心、呕吐、心悸和疲劳，出现症状时通常不会出现低血糖，可逐渐自我缓解。而减肥后低血糖常在手术一年后出现，见于高碳水化合物餐后1~3h；症状包括出汗、震颤、心动过速和饥饿感，严重时出现认知受损、意识丧失和癫痫发作。减肥后低血糖发生机制可能是胃排空加快，肠道葡萄糖快速吸收和胰高血糖素样肽-1和其他胃肠肽分泌过多，导致胰岛素释放增多，血葡萄糖急剧下降。结合病史和实验室检查，借助连续血糖监测，尤其实时连续血糖监测，可以在严重低血糖发生之前提早预警。连续血糖监测对于识别和诊断无症状性低血糖也非常重要。确立诊断前注意排除低血糖其他潜在的原因（如营养不良、药物、胰岛素瘤等）。处理减肥后低血糖包括生活方式指导和药物治疗。教育患者避免或减少摄入容易消化吸收的碳水化合物，保证摄入足够的蛋白质、脂肪以及维生素，必要时对患者提供医学营养治疗。病情不缓解可考虑药物治疗，药物治疗的主要目的是减缓碳水化合物的吸收速度（如阿卡波糖）或抑制胰高血糖素样肽-1和胰岛素分泌（如二氮嗪、奥曲肽）。