基本资料

性别：男

年龄：58岁

身高：160cm

体重：55Kg 

就诊时间：2019-03-29 

主诉：腹胀1月余 

现病史：患者2019-03-20因“腹胀1月”至当地医院就诊，CT示结肠占位，腹盆腔大量积液，肝胆胰脾及双肾未见明显异常密度影，03-26查肠镜示进镜达肝曲附近，可见一大小约4×3cm肿物，表面光滑，管腔狭窄，无法进镜，考虑结肠肿物（未取活检），给予腹腔引流淡黄色腹水，辅以对症处理。 既往史/家族史：无特殊

                             辅助检查

体格检查：

神志清，精神一般，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。 心肺（-）。腹膨隆，腹壁韧，右下腹可见一腹腔引流管在位、妥善固定，肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音弱，2-3次/分，双下肢无水肿。

实验室检查：

血液学检查：CEA:51.60ng/ml，CA199:277.5U/ml，CA724:125U/ml，腹水检查提示渗出液。

影像学检查：

腹部X片提示：肠梗阻。

病理学检查：

腹水脱落细胞学检查经我院病理科会诊：考虑肿瘤性病变，腺癌可能。

入院诊断：

结肠腺癌伴腹腔广泛转移

癌性腹腔积液

不完全性肠梗阻

病例特点：

“腹水”起病，结肠肿物进镜困难，腹水查见癌细胞，影像学检查提示腹膜、大网膜侵犯

1、多学科MDT讨论：无手术治疗指征；建议复查肠镜，但患方拒绝。

2、缺乏组织学标本，故无法获取Her2、MSH6、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、 EGFR、KRAS、NRAS、BRAF等状态。

3、晚期肠癌EGFR和RAS基因状态不明，靶向治疗首选Bev，但该患者合并肠梗阻，故暂不宜使用。

治疗方案：

一线治疗方案：

2019-04-10、2019-05-03：

内科治疗缓解不完全性肠梗阻后，给予：卡培他滨 0.5g早，1.0g晚，po d1-14；洛铂30mg 腹腔灌注。

疾病进展检查结果：

2周期后，病情评价PD。 

具体表现：

1、肿瘤标记物异常增高：CEA:289ng/ml，CA199>1200U/ml，CA724>250U/ml

2、胸腹部CT：

腹膜、大网膜转移，较前次进展；

大量腹盆腔积液，呈包裹性；

右下腹壁结节（原腹水穿刺引流处），考虑转移灶；

两侧胸腔积液（新发）。

二线治疗方案：

2019-05-24、2019-06-14：

贝伐珠单抗400mg VD d0；

替吉奥25mg早、50mg晚，d1-14；

洛铂30mg 腹腔灌注（备注：2周期后，腹水控制，其后换行奥沙利铂治疗）；

香菇多糖4mg＋人白介素2 200万U 胸腔灌注。

疗效评估：

2周期后，病情评价SD。 

具体表现：

1、肿瘤标记物明显下降：CEA:72.3ng/ml，CA199:926U/ml，CA724:200U/ml

2、胸腹部CT：

腹膜、大网膜转移，较前次相仿；腹腔包裹性积液；

右下腹壁结节考虑转移灶，较前次无明显变化；

两侧胸腔积液（基本吸收）。

二线治疗方案：

2019-07-05至2019-10-18(6周期，病情评价SD）

贝伐珠单抗400mg VD d0

替吉奥25mg早、50mg晚，d1-14

奥沙利铂200mg VD d1

2019-10-21起行盆腔结肠周围超声聚焦刀治疗（8次），随访腹壁结节缩小

2019-11-19贝伐珠单抗+替吉奥  维持治疗2周期（其后患者自行中断后续治疗）

疾病进展检查结果：

2020-01-10 并发腹腔感染

2020-01-16并发肠梗阻（外科会诊：无手术治疗指征）

肿瘤标记物再度异常增高：CEA:315ng/ml，CA199>1200U/ml，CA724>250U/ml；

复查CT：

两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全，较前明显进展；

大网膜和肠系膜转移灶，较前进展；

腹盆腔大量积液，较前增多。

病情评价PD

三线治疗方案：

内科治疗控制腹腔感染以及缓解肠梗阻后，

于2020-02-02起，给予： 

瑞戈非尼80mg qd d1-21

胸腹腔积液引流＋腔内灌注免疫制剂（香菇多糖+人白介素2）

副反应：轻度乏力感

疗效评估：

2周期后，病情评价SD。 

具体表现：

1、肿瘤标记物明显下降：CEA:76ng/ml，CA199:572U/ml，CA724:135U/ml

2、胸腹部CT：

腹膜、大网膜转移，较前次相仿；

腹腔包裹性积液，较前吸收好转；

右下腹壁结节考虑转移灶，较前次无明显变化；

两侧胸腔少许积液，较前吸收好转。

疗效评估 SD

治疗前：

2020-01-30：

腹膜：

胸水：

腹壁结节：

治疗后：

2020-03-30：

腹膜：

胸水：

腹壁结节：

病例总结：

病例特点：

1、以“腹水”起病，结肠肿物进镜困难，腹水查见癌细胞，影像学检查提示腹膜、大网膜侵犯

2、多学科MDT讨论：无手术治疗指征；建议复查肠镜，但患方拒绝。

3、缺乏组织学标本，故无法获取EGFR、 Her2、MSH6、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、 KRAS、NRAS、BRAF等状态。

4、反复并发肠梗阻发作。

5、一线:“Cape＋腹灌LBP”；2周期后进展。

二线:“Bev+S1+腹灌LBP（腹水控制后，换用Oxa静脉化疗）”，其后维持治疗，病情稳定近8月

三线：瑞戈非尼，联合胸腹腔局部灌注治疗，仍可控制病情（用药2周期后，疗效评价稳定）

病例治疗方案制定依据：

一线:“Cape＋腹灌LBP”

1、根据结肠癌治疗指南，对于不可切除的晚期结肠癌，一线可选用CapeOxa ± Bev；

2、晚期肠癌靶向药物选择，C225对于RAS基因有突变者无效，而Bev对RAS基因突变或野生型均有治疗作用；

3、右半结肠癌预后较左半结肠差，右半结肠癌应用C225疗效不及Bev；

4、该患者肿瘤组织EGFR、RAS状态不明，故靶向治疗首选Bev，但因该患者当时有肠梗阻发作，故暂不宜使用Bev；

5、该患者因无法获取Her2、MSH6、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2状态，故是否有应用赫塞汀或PD1免疫治疗无法获悉。

二线:“Bev+S1+腹灌LBP（腹水控制后，换用Oxa静脉化疗）”，其后维持治疗，病情稳定近8月

1、患者肿瘤组织EGFR/RAS状态不明，故靶向治疗首选Bev，同时患者肠梗阻已缓解，故可以使用Bev；

2、二线治疗方案选用Bev联合S1和铂类方案治疗，获益长达8月之久。

三线:瑞戈非尼（该例患者临床实践评估，能够控制病情）

1、根据结肠癌治疗指南，瑞戈非尼可作为晚期结直肠癌三线治疗用药；

2、瑞戈非尼为多靶点TKI，具有抑制肿瘤血管生成和肿瘤细胞增殖的作用；

3、该患者在Bev联合化疗出现病情进展后，没有选择Bev跨线治疗，是基于该患者当时再次出现肠梗阻；

4、患者反复肠梗阻发作，给予内科保守治疗缓解肠梗阻后，选用瑞戈非尼控制肿瘤，是考虑到瑞戈非尼给药途径方便，治疗用药和给药相关的毒副反应可调可控。

病例治疗治疗体会：

1、晚期结肠癌合并癌性腹水伴腹膜以及大网膜广泛转移，经治疗后生存时间长达1年之久，获益明显；

2、抗血管生成治疗在晚期肠癌中的治疗作用极其重要，对肿瘤组织基因突变状态不明者应列为首选方案；

3、应用Bev抗血管生成治疗时，需注意用药治疗相关的禁忌症和注意事项；

4、对于应用Bev抗血管生成获益的患者，后线选用瑞戈非尼仍有疗效；

5、晚期肠癌的治疗靶点，目前已经明确的包括EGFR、RAS、BRAF基因状态，dMMR和pMMR状况， 以及Her2表达情况。

晚期结直肠癌三线治疗的意义：

1、晚期结直肠癌的靶向治疗在一二线主要与化疗联合，起到协同增效的作用；而在三线及以上治疗中，靶向药物单独应用成为主要的治疗手段，因为不论从患者的体能状态还是药物毒反应方面来说，单独应用靶向药物对改善患者生活质量、尽量延长生存时间方面均更为有益。

2、持续抗血管生成治疗可以抑制肿瘤的生长，延缓肿瘤的发展。已有多项临床研究表明，一线抗血管生成治疗失败后，继续保留抗血管生成治疗，有助于更好地控制疾病进展，从而使晚期结直肠癌患者获得生存获益。

3、瑞戈非尼是具有抗血管生成的小分子TKI，在晚期肠癌的后续治疗中取得显著的生存获益。瑞戈非尼为口服用药，临床不良反应可耐受，目前已纳入医保用药范畴，具有服用方便、疗效明确、副反应可控、性价比高的优点，值得临床推荐。