煤炭总医院  毛雯

【病史】

性别：男性

年龄：77

主诉：间断胸痛5年，再发加重3小时。

现病史：患者5年前于活动时出现胸骨后压榨样疼痛，持续不缓解，于外院诊断为“急性前壁心肌梗死，心房颤动”，行冠脉造影示：LAD中段闭塞，近段节段性70%狭窄，D1近中段50-90﹪弥漫狭窄，LCX中远段50-70﹪狭窄，RCA中段30-80﹪狭窄，PDA中远段60-90﹪狭窄，于前降支及PDA共置入支架3枚，经治疗好转出院，院外规律服药，仍偶有胸痛症状发作。 3小时前于家中休息时再次出现心前区闷痛，程度可忍受，无放射痛，伴出汗，1小时内含服硝酸甘油共2片，胸痛无明显缓解，遂来我院急诊。

急诊ECG提示：心房颤动，Ⅲ导联、V1-V3导联Q波形成。心梗三项示TNI<0.010 ng/ml, CK-MB <2.0 ng/ml, MYO 51 ng/ml。急诊予氯吡格雷300mg、硝酸甘油泵入治疗后胸痛症状明显缓解，以“急性冠脉综合征”收入院。

高血压病史30余年，最高血压180/110mmHg，平素服用苯磺酸氨氯地平1片/日、美托洛尔半片（12.5mg)*每日两次，血压可控制于130-140/70-80mmHg；

糖尿病病史20余年，目前服用阿卡波糖、格列美脲降糖，未规律监测血糖；

高脂血症5年余，间断服用降脂药物。

吸烟30余年，已戒烟10余年；饮酒30余年。

【入院时情况及体格检查】

T36.2℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 171/91mmHg                         

神志清楚，平卧位，未见颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率96次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹部（-），双下肢无明显水肿。

【生化检查】

血常规、ESR、凝血功能、D二聚体、便常规（-） 

尿常规：尿糖++++，余（-） • 生化：TC 4.15mmol/L，TG 1.08mmol/L，

LDL-C 3.04mmol/L，HDL-C 1.06mmol/L,

肝肾功均正常，心肌酶谱均升高，

FBG 13.6mmol/L

心梗三项（入院后3小时）：TNI 0.22ng/ml, CK-MB 16.97 ng/ml, MYO 244.9ng/ml；NT-proBNP 212pg/ml •心梗三项（入院后18小时）：TNI 10.69ng/ml, CK-MB 76.6ng/ml, MYO 167.3ng/ml；NT-proBNP 712pg/ml

【影像学检查】

胸片：双肺纹理增粗，余未见明显异常。

超声心动图：

【诊断分析】

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性非ST段抬高性心肌梗死

陈旧前壁心肌梗死

心律失常：永久性心房颤动

心功能Ⅱ级（NYHA分级）

PCI术后

高血压病3级（很高危）

高脂血症 

2型糖尿病

【治疗方案】

美托洛尔剂量及剂型调整：

入院当日：美托洛尔平片12.5mgQ8h •其他药物：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、福辛普利钠、苯磺酸氨氯地平、螺内酯，降糖药物调整等。

CAG+PCI:LAD支架内膜轻度增生。LAD近-中段弥漫狭窄50-60%，LCX远段节段狭窄70-90%，OM1开口局限狭窄80%，RCA近中段弥漫狭窄50-80%。LCX远段置入支架1枚，RCA置入支架2枚。

【调整治疗方案】

入院第2日（PCI）：美托洛尔平片12.5mgQ8h 

入院第3日：美托洛尔缓释片 47.5mgQd 

入院第9日：美托洛尔缓释片 95mgQd-HR 65次/分 

入院第10日（出院）：同上（门诊随诊）

【后续治疗方案】

美托洛尔缓释片、阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、福辛普利钠、苯磺酸氨氯地平、螺内酯，降糖药物等。

冠心病二级预防药物：阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯、盐酸曲美他嗪、美托洛尔

永久性房颤：地高辛（急性期禁用），美托洛尔，患者拒绝应用华法林

高血压病：苯磺酸氨氯地平5mg Qd、美托洛尔12.5mgBid

慢性心功能不全--- β受体阻滞剂，ACEI/ARB，螺内酯

【病程观察，药物调整】

指南推荐β受体阻滞剂针对心梗后或心衰患者，应逐步滴定至最大耐受剂量，可有效抑制交感神经过渡兴奋，拮抗去甲肾上腺素对心肌的损害，改善心室重构。 

美托洛尔剂量及剂型调整： 

入院当日：美托洛尔平片12.5mgQ8h 

入院第2日（PCI）：美托洛尔平片12.5mgQ8h 

入院第3日：美托洛尔缓释片 47.5mgQd 

入院第9日：美托洛尔缓释片 95mgQd-入院第10日（出院）：同上（门诊随诊） 

其他药物：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、福辛普利钠、苯磺酸氨氯地平、螺内酯，降糖药物调整等。

【随访】

门诊随访： 

无胸痛、胸闷等不适；

血压130-140/70-80mmHg，HR 60次/分

【总结】

老年男性，慢性病程，急性发作。 

多重基础疾病：急性及陈旧心肌梗死，室壁瘤形成 

慢性心功能不全，永久性房颤，

高血压病等。 

心脏内科用药不规范或剂量不达标 

利用β-受体阻滞剂在冠心病、ACS、心衰、房颤、高血压等多种疾病中广治疗效用而寡临床禁忌的特点，使患者症状好转、生活质量提升。