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起始胰岛素治疗时胰岛素制剂的选择；
起始胰岛素剂量的制定与调整原则；
基于患者的个体化降糖方案的制定。
本期作者
首都医科大学附属北京潞河医院 赵冬
患者李某，男，68岁，20年前于社区医院诊断为2型糖尿病，诊断后应用“二甲双胍”降糖治疗，平素未监测血糖。近10年因血糖控制不佳多次进行降糖方案的调整，方案调整初期血糖可控制在空腹血糖6～8 mmol/L，餐后2 h血糖9～11 mmol/L。近3年血糖逐渐上升，空腹血糖8～9 mmol/L，餐后2 h血糖12～14 mmol/L，目前降糖方案为“二甲双胍缓释片1 g 2/日，格列美脲4 mg 1/早，卡格列净100 mg 1/早”治疗，近1个月空腹血糖13～15 mmol/L，餐后2 h血糖16～18 mmol/L，同时出现体重下降，约10公斤，患者为进一步诊治就诊。患者既往合并高血压，目前口服“替米沙坦 80 mg 1/日”治疗，血压可控制在130/80 mmHg左右。
身高 173 cm，体重 65 kg，BMI 21.7 kg/m2。
①生化检查：空腹血糖14.5 mmol/L，血肌酐：53 μmol/L，糖化血红蛋白：11.3%，尿常规：尿糖3+；酮体+-
②并发症筛查：眼底照相提示双眼中度非增殖期糖尿病视网膜病变；交感神经反应测定：双足重度感觉阈值丧失；尿ACR：132 mg/g
③血糖、胰岛素和C肽释放试验：
2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变（中度非增殖期），糖尿病肾病（G1A2期），高血压 2级 高危组
①患者老年男性，糖尿病病史20年，病程长。
②患者初期单用二甲双胍治疗，血糖控制良好，随着病程延长，疾病进展，目前3种口服药物联合治疗，血糖仍控制差。
③患者病程20年，已加用了磺脲类降糖药物，该药物为胰岛素促泌剂，对于胰岛功能储备良好的患者可起到良好的降糖作用。该患者初期应用磺脲类药物，血糖可控制，随着病程进展，胰岛功能下降，磺脲类药物治疗效果欠佳。④目前已合并多种糖尿病慢性并发症。
⑤患者入院后胰岛素C肽释放试验提示胰岛素储备功能差，进餐后无明显胰岛素分泌高峰。
根据2020年中国2型糖尿病防治指南，经多种口服药物联合治疗3个月以上，血糖仍未达标（HbA1c＞7%），建议起始胰岛素治疗。
起始胰岛素治疗时胰岛素制剂的选择：根据指南建议，在生活方式的基础上联合3种降糖药物治疗，血糖仍未达标，可以起始胰岛素治疗，方案包括基础胰岛素、基础胰岛素+餐时胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物起始胰岛素治疗。
起始胰岛素剂量制定及调整原则:
每日2次预混胰岛素，起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4 U·kg⁻¹·d⁻¹，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。
一般从0.1～0.2 U·kg⁻¹·d⁻¹开始，于主餐前注射，根据空腹血糖水平调整剂量直至达标，如德谷门冬双胰岛素每天1次治疗，剂量达到0.5 U·kg⁻¹·d⁻¹或30～40 U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有2次主餐时，可考虑改为每天2次注射。
该患者是一个典型的2型糖尿病病例，发病初期应用一线药物二甲双胍治疗有效，随着病程的延长，疾病进展，胰岛功能逐渐下降，应用3种口服药物治疗血糖仍未达标，同时合并多种糖尿病慢性并发症，此时便是起始胰岛素治疗的时机。
胰岛素的选择多种多样，该患者空腹及餐后血糖控制均欠佳，且患者存在依从性问题，综合考虑选择每日2次胰岛素注射治疗。如果患者选择预混胰岛素，按照患者的体重，我们建议初始剂量为：65×0.4=26 U，按照1∶1分配，早13 U、晚13 U皮下注射。如果患者空腹及餐后血糖仍未达标，可以早晚各加2 U，3天左右调整一次，直到空腹血糖及餐后血糖达标为止。
对于体型偏胖合并胰岛素抵抗的患者，可以选择联合二甲双胍等药物降糖，对于合并CVD或CKD的患者，建议联合GLP-1RA或者SGLT2抑制剂类药物治疗。
1. 如果该患者选择德谷门冬双胰岛素，剂量应如何设定？血糖不达标时应如何进行剂量调整？
2. 应用预混胰岛素治疗后，如果患者出现血糖波动，甚至夜间低血糖，应当如何处理？
1. 在日常的生活中，下列1型糖尿病患者使用胰岛素的做法，错误的是（ C ）
A 如果吃饱饭马上想起还没有打针，可以补打同样剂型的餐前胰岛素
B 如果半夜醒来发现忘了打睡前的胰岛素，这时可以补打
C 如果早饭前没有打针，但是吃过饭后想起来，这时不应该再打胰岛素
2. 碳水化合物计数法是指1个单位速效或短效胰岛素所能处理的碳水化合物的克数，从而控制餐后血糖。那么使用速效胰岛素的糖尿病患者，碳水化合物系数的计算方法有哪些（ ABC ）
A 成人以1:15为初始量
B 某一餐的碳水化合物系数=该餐进食的碳水化合物克数÷该餐的餐前胰岛素剂量
C 500÷全天胰岛素总量
D 400÷全天胰岛素总量
3. 王先生诊断为1型糖尿病5年，平时血糖控制满意。目前全天胰岛素用量为40 IU。今中午打算进食米饭150克，瘦猪肉100克，大白菜200克，餐前血糖测得为7 mmol/L（达标），王先生应在中餐前注射多少剂量的胰岛素?
①王先生血糖控制满意，餐前血糖达标，所以餐前不需要追加胰岛素；
②碳水化合物系数=500÷40=12.5；
③使用食物库APP查的中餐食物中碳水化合物总量为45.8克；
④餐前胰岛素用量=食物中的碳水化合物总量÷碳水化合物系数
注意：以上例子均假设胰岛素敏感性全天不变，需要根据个体不同情况进行调整。
赵冬 教授
首都医科大学附属北京潞河医院内分泌中心主任
主任医师 教授 博士生导师
中国医师协会内分泌代谢医师分会委员
北京医学会内分泌分会常委
首都医科大学内分泌代谢学系副主任
北京健康教育协会糖尿病健康教育专业委员会副主任委员
北京糖尿病防治协会理事会副理事长
以第一作者或通讯作者在ATVB、Stem Cell、Diabetes、JAHA等发表SCI 30余篇；承担国家及省部级6多项
2型糖尿病（T2DM）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）密切相关，两者患病率呈同步上升趋势，胰岛素抵抗（胰岛素抵抗）是二者共同的病理生理基础。T2DM合并NAFLD患者如何选择药物治疗？
敬请关注明日话题：2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的药物选择
明！天！见！
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