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对肺保护性通气策略无反应的持续或恶化的低氧血症称为难治性ARDS，其挽救性治疗措施包括：俯卧位通气、体外膜肺氧合（ECMO）、神经肌肉阻滞剂、肺血管扩张剂、肺复张和高PEEP、气道压力释放通气和高频振荡通气，本文将做详细介绍。

概述

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ARDS原发疾病多样、机制复杂，病死率高达40%～50%。在重型/危重型COVID-19患者中，67%～85%合并ARDS。大多数ARDS患者因多器官功能衰竭死亡，但有10%～15%的患者死亡是难治性低氧血症所致。ARDS的核心治疗方法是呼吸支持，不同患者的反应性存在差异。 

对肺保护性通气策略无反应的持续或恶化的低氧血症，即在肺保护性通气情况下，PaO₂/FiO₂＜150 mmHg，PEEP≥5 cmH₂O，称为难治性ARDS。对其的挽救性治疗措施包括：俯卧位通气、体外膜肺氧合（ECMO）、神经肌肉阻滞剂、肺血管扩张剂、肺复张和高PEEP、气道压力释放通气和高频振荡通气。

俯卧位通气对ARDS病理生理的影响

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最能体现俯卧位通气对ARDS患者作用的病理生理改变是使肺通气和应变分布更加均匀，肺分流减少，显著改善氧合。俯卧位时，受压肺泡的比例减少，胸壁效应与重量效应相反。此外，俯卧位通气能够降低腹侧肺泡死腔率，改善高碳酸血症；减少剪切应变，减轻呼吸机相关性肺损伤及心脏对肺的压迫；有利于分泌物的引流。

一项纳入735例ARDS患者的多中心前瞻性临床试验发现：ARDS患者行俯卧位通气持续18 h，通气前后对比，PaO₂/FiO₂下降，驱动压及平台压均降低。

PROSEVA研究俯卧位通气与重度ARDS死亡率之间的关系。该项纳入466例患者的多中心、前瞻性随机对照临床试验发现：俯卧位通气可有意义地降低重度ARDS患者28 d和90 d的死亡率。与既往临床试验相比，PROSEVA研究出现生存获益的主要原因如下：①低潮气通气；②仅纳入病情严重的ARDS患者（PaO₂/FiO₂＜150 mmHg）；③在ARDS病程早期使用神经肌肉阻滞剂（平均5.7 d）；④在ARDS病程早期进行俯卧位通气及俯卧的持续时间增加。

一项纳入261例合并中重度ARDS并进行有创机械通气的COVID-19患者的前瞻性队列研究发现：与仰卧位相比，俯卧位显著降低患者的死亡风险；氧饱和指数（OSI）在俯卧位第1～3天显著改善（P＜0.01），氧指数（OI）和PaO₂/FiO₂在俯卧位第4～7天显著改善（P＜0.05）。

俯卧位通气的实施、禁忌证及相关并发症

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俯卧位通气的实施：①选择患者：重度ARDS患者；②早期实施，最好在疾病早期48 h内；③持续足够长的时间（＞12 h/d）；④肺保护性通气：低潮气量；⑤同时使用神经肌肉阻滞剂。

俯卧位通气的禁忌证：①严重的面部/颈部外伤；②骨盆/脊柱不稳；③近期行胸骨切开术；④腹侧有大面积烧伤；⑤颅内压升高；⑥咯血；⑦需行心肺复苏或除颤。

相关并发症：①口腔和气管分泌物增加，阻塞气道；②气管导管移位或扭曲；③血管内导管扭曲；④血流动力学紊乱；⑤腹腔压力增高；⑥胃残留增加；⑦面部压疮及水肿；⑧气管导管引起的唇部创伤；⑨手臂伸展引起的臂丛神经损伤。

ATS/ESICM关于ARDS成人患者机械通气的循证临床实践指南建议：重度ARDS成年患者接受＞12 h/d的俯卧位通气（强烈建议，效果预计为中、高度置信度）。

俯卧位通气治疗的停止时机：气体交换、呼吸力学和临床出现明显改善；当患者俯卧位通气结束后回到仰卧位，PaO₂/FiO₂≥150 mmHg（PEEP≤10 cmH₂O和FiO₂≤0.6）可持续4 h，则可停止下一次俯卧位通气；当出现明显并发症（如恶性心律失常或严重血流动力学不稳定时），需考虑终止俯卧位通气。

神经肌肉阻滞剂（NMBA）对ARDS的影响

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NMBA对ARDS的影响主要包括：①消除自主呼吸，改善人机同步性，减少呼吸肌氧耗和心输出量，改善氧合；②有助于降低气压伤等并发症发生率；③降低总PEEP及平台压水平；④减轻全身炎症反应，增加肺泡复张。

一项针对NMBA和中-重度ARDS的荟萃分析纳入了3项随机对照试验（RCT），其中包括431例中-重度ARDS患者，结果显示NMBA短期输注可以降低中-重度ARDS患者ICU及28 d的死亡风险，减少气压伤，且不会增加获得性肌无力的发生。

ROSE研究为多中心前瞻性随机对照临床试验，该研究发现在采用高PEEP治疗的中-重度ARDS患者中，NMBA组和对照组患者的90 d死亡率无显著差异。该研究与ACURASYS研究结果相反的可能原因是：两项研究对照组患者镇静水平不同，这可能是主要原因之一，ACURASYS研究中对照组患者深镇静可能增加了反向触发人机不同步的发生，从而增加呼吸机相关性肺损伤以及病死率；ROSE研究采用了较高的PEEP，可能抵消了NBMA潜在的治疗效果。

对于机械通气的成年ARDS患者、机械通气优化尚未完成的患者以及轻度ARDS患者，重症医学快速实践指南不建议输注NMBA。对于中-重度ARDS患者，如果浅镇静不能实现肺保护性通气，可给予间歇性NMBA推注，并谨慎使用深镇静，如果依然不能实现肺保护性通气，则需持续使用深镇静和NMBA。建议输注NMBA达48 h。

肺复张和高PEEP

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通过升高跨肺压复张肺泡，采用高PEEP可使肺泡在呼气末保持开放状态，最大程度地减少肺不张。难以确定最佳PEEP，需要研究个体化肺复张策略和进行PEEP滴定。

临床实施肺复张的常用方法：（1）控制性肺膨胀（SI）/CPAP法：CPAP水平30～50 cmH₂O，维持20～40 s。（2）压力控制通气法：压力控制通气模式，调节吸气压10～15 cmH₂O和PEEP 25～30 cmH₂O，使峰压达到40～45 cmH₂O，维持2 min。（3）叹气法：每分钟3次连续的叹气呼吸，叹气呼吸时调节潮气量使平台压达到45 cmH₂O。（4）增强叹气法：逐步增加PEEP水平（每次5 cmH₂O，维持30 s），同时降低潮气量，直至PEEP水平达到30 cmH₂O，维持30 s。然后以相同方式降低PEEP水平和增加Vt直至恢复基础通气。（5）间断PEEP递增法：间断（每分钟连续2次）增加PEEP水平至预设水平。

一项荟萃分析纳入10项研究，其中5项报告了死亡率。在ARDS成人患者（有创机械通气至少24 h）中，肺复张可以降低ICU死亡率，但28 d死亡率无显著差异。另一项荟萃分析在1892例中-重度ARDS患者中，分为高PEEP组和低PEEP组，结果显示，高PEEP组患者60 d死亡率低于低PEEP组，差异具有统计学意义。

肺复张及高PEEP可能在某些难治性低氧血症患者中发挥作用，尤其是广泛肺泡闭陷的患者。可根据氧合和肺顺应性的变化情况确定对肺复张的反应，通常在ARDS发病早期或非肺源性ARDS患者中反应较佳。当患者血容量不足或休克时，应用肺复张必须谨慎。

ATS/ESICM关于ARDS成人患者机械通气的循证临床实践指南建议：中、重度ARDS患者接受高PEEP，而非低PEEP治疗（视条件推荐，效果预计为重度置信度）；中、重度ARDS患者接受肺复张（视条件推荐，效果预计为中、低度置信度）。