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南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院李殿富教授解析β受体阻滞剂在心衰中的应用
基于多项多中心随机临床研究的结果，最近十几年来的国内外指南都明确推荐β受体阻滞剂作为慢性射血分数下降心衰（HFrEF）患者的一线治疗药物（表1）。无论是“金三角”，还是“新四联”，β受体阻滞剂始终都是组成之一。在高血压、冠心病、心律失常、糖尿病引发的心衰，或心衰并存肾功能不全的患者中，β受体阻滞剂都是同样的lA类推荐。
表1 国内外指南均推荐β受体阻滞剂是心衰治疗的一线用药
在2021年ESC心衰指南中，对于HFrEF患者，ACEI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT-2抑制剂均为ⅠA类推荐。
表2 HFrEF治疗的用药推荐
对于射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，LVEF在40%~50%之间），指南也推荐使用β受体阻滞剂以降低患者的心衰住院和死亡风险。
这类患者一部分来自HFrEF好转，也有一部分来自射血分数保留的心衰（HFpEF）病情恶化，根据一些小型研究或大型多中心随机对照研究的亚组分析，β受体阻滞剂在降低HFmrEF患者死亡率和再住院率方面也有效（指南为Ⅱb类推荐）。未来随着研究证据的进一步加强，这方面可能会得到更高级别的推荐。
HFrEF患者如合并慢性冠状动脉综合征（CCS），也就是既往所说的慢性稳定型心绞痛，β受体阻滞剂也是最强推荐（ⅠA）。因此，HFrEF合并CCS的患者应首先考虑使用β受体阻滞剂控制心绞痛（图1），在β受体阻滞剂足量使用的情况下，如果患者仍然有心绞痛发作，或有胸闷、劳力性气短等症状，静息心率在70 bpm以上者可以在β受体阻滞剂基础上加用伊伐布雷定，静息心率＜70 bpm和（或）伴房颤者可加用其它二线或三线的抗心绞痛药物。
图1 HFmrEF合并CCS患者的治疗流程
所有大型临床研究中都排除了心衰伴严重肾功能不全的患者，因此目前并无证据支持相关心衰治疗药物在这类患者中的应用。而β受体阻滞剂可以明确降低心衰伴轻、中重度肾功能不全[eGFR为45~59 ml/（min·1.73 m2）或30~44 ml/（min·1.73 m2）]患者的死亡率。
对于急性心衰，无论其病因是高血压、冠心病、扩张性心肌病，抑或是急性心肌炎，最新指南都推荐在使用利尿剂及血管活性药物减轻水肿、改善症状，使血流动力学趋于稳定的情况下，经严密观察，需尽早使用β受体阻滞剂。从小剂量开始，如美托洛尔1/4片乃至更低的剂量，之后根据患者的反应和血流动力学状况，逐步增加剂量。研究显示，急性心衰尽早使用β受体阻滞剂患者的90天死亡率更低。
β受体阻滞剂对于慢性心衰合并症或危险因素的治疗具有重要作用，2018年中国心衰诊断和治疗指南推荐：
慢性心衰合并高血压，优先推荐ACEI/ARB和β受体阻滞剂，血压仍不达标者可联合使用利尿剂和/或醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，C）；
β受体阻滞剂是唯一可减少HFrEF患者猝死的抗心律失常药物（Ⅰ，A）；
慢性心衰伴心绞痛的患者，缓解心绞痛的药物首选β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；
对于心衰伴糖尿病的患者，β受体阻滞剂和ACEI可防止心衰的发展。β受体阻滞剂在改善预后方面与非糖尿病患者一样有效。
新版ACC心衰指南进一步明确了β受体阻滞剂在HFrEF患者GDMT中的基石地位，应用β受体阻滞剂治疗以减少心血管死亡和再住院风险作为ⅠA类推荐。
复旦大学附属中山医院周京敏教授：
血压低、心率慢时，β受体阻滞剂的负性肌力作用可能会表现得非常明显，血压可能会更低。此外，低血压时，通常交感是激活的，此时心率适当快一点是对低灌注、血压降低的代偿反应。因此，这种情况的患者通常不积极提倡使用β受体阻滞剂，等血流动力学稳定、血压上升后再考虑使用。
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