前文链接：

ICM：液体去复苏（一）

03

什么时候开始液体去复苏？

一旦完成了抢救性复苏，应开始降阶梯，以实现零液体平衡的目标（被动地，通过减少液体摄入）。当液体蓄积(FA)对器官功能产生负面影响时，应考虑去复苏。密切监测是确定从液体清除中受益患者的关键。监测指标包括临床体征（体重增加、液体正平衡）、实验室数据（血液稀释）、放射学体征（B线、胸腔积液、低下腔静脉塌陷指数）、心肺功能改变（缺乏液体反应性、充盈压力和容积前负荷增加、脉搏压力变化低）和终末器官功能测量。

目前有一些有前途的技术，这些技术可以触发去复苏，保障去复苏的安全性。在接受肾替代治疗（RRT）的危重患者中，通过阴性的被动抬腿（PLR）试验，识别RRT之前前负荷的依赖性，预测液体排出的耐受性。在一项纳入了123名危重患者的研究中，血管外肺水指数（EVLWI）增加和无法降低EVLWI，与死亡率增加和通气时间延长相关。可以采取一些方案，包括血容量分析，通过白蛋白标记同位素稀释技术计算总循环血容量，可以使死亡率降低66%，住院时间（LOS）缩短20%，治疗决策提前36小时，并且44%的患者改变了治疗策略（50%患者减少液体摄入和使用利尿剂）。在一项对101名危重症患者的回顾性研究中，通过生物电阻抗分析测量，容量超出基线容量的5%与死亡率增加相关。另一项针对125名患者的研究表明，生物电阻抗矢量分析（BIVA）测量水合状态比传统的液体平衡记录方法更能准确地预测重症监护室（ICU）患者的死亡风险。最近，床旁超声（VExUS）评分评价充血状态的技术受到关注，能够床旁评价液体状态。使用超声心动图发现，右心室功能障碍对下腔静脉、门静脉、肝静脉和肾静脉的影响也可以证明静脉充血是器官衰竭的一个因素。

04

如何液体去复苏？

原则上，稳定阶段获得的参数应在去液体复苏阶段保持不变。预防（液体限制）和降阶梯是第一位的，临床医生应该意识到，大多数液体不是用于复苏目的（仅6%）的，而是用于维持（25%）、营养（33%）和输注药物（fluid creep）（33%）。去除多余液体的措施可以是药理学（药物）和非药理学（净超滤），同时结合限制液体策略。如果肾功能满意（Provided some kidney function is preserved），通常会首先尝试利尿剂，无论是单一疗法还是联合疗法。补充表1总结了这些选择，包括袢利尿剂（呋塞米、布美他尼）、碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）、盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯）、噻嗪类或噻嗪样药物（吲达帕胺）。如果血清白蛋白水平低（<30 g/L）或血清总蛋白水平低（<60 g/L），可给予20%～25%高渗白蛋白以产生协同效应。在一项纳入了114例高通透性肺水肿危重病患者的匹配队列中，把呼气末压力（PEEP[cmH2O]）设定为腹腔内压（IAP）[mmHg]的压力，随后给予高渗白蛋白（把白蛋白水平提高到30g/L）联合呋塞米，可以产生累积液体负平衡，降低EVLWI和IAP。然而，当使用高渗人血白蛋白溶液以利于限制性液体治疗时，必须谨慎。目前的证据主要来自观察性研究，需要更多的随机试验证实个体化的液体管理方法。

表1. 液体蓄积综合征的治疗选择

本表根据作者的个人经验提出了预防和治疗液体蓄积的一些建议，而没有高级证据支持，需要更多的随机试验来建立液体管理的个性化方法。

ACE: angiotensin converting enzyme

APP: abdominal perfusion pressure

BIA:bio-electrical impedance analysis

BIVA:bio-electrical impedance vector analysis

CVVH: continuous veno-venous hemofiltration

EVLWI :extra-vascular lung water

FA :fluid accumulation

IAP: intra-abdominal pressure

LV: left ventricle

MAP: mean arterial pressure

PAL: PEEP Albumin Lasix

PEEP: positive end-expiratory pressure

PF:PaO2 over FiO2 ratio

PPV:pulse pressure variation

PVPI:pulmonary vascular permeability index

SCUF: slow continuous ultrafiltration

SLEDD: slow extended dialysis

SVV:stroke volume variation

UF: ultrafiltration

利尿剂失败定义为不能产生足够的利尿作用以达到目标液体负平衡（利尿剂抵抗）或发生严重的副作用。利尿剂抵抗主要是由于胃肠道吸收变化、肾功能不良或与其他药物的相互作用。当液体过载对利尿剂没有反应，无法安全地纠正液体过载或利尿剂无效时，应考虑机械性移除液体。不同类型的机械性移除液体的方法都可用于去复苏，包括缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）和间歇或连续RRT。所有技术中液体移除的主要方式是UF。在接受RRT的11名危重患者中，1.9 L液体净移除显著降低了IAP、EVLWI和全心舒张末期容积指数（GEDVI）。

应在不损害血流动力学的情况下清除多余的液体，但偶尔可能需要增加儿茶酚胺类药物的支持，以促进液体排出并改善重要的生理参数，如氧合。

来源：脑血管病及重症文献导读

相关链接