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作者：北京大学人民医院 陈源源教授
对于这一患者，不清楚其是否使用了肾素血管紧张素系统（RAS）阻滞剂。一般来说，在肌酐180μmol/L的情况下，如果是高血压肾损害或者糖尿病肾损害，仍然建议使用RAS阻滞剂作为尝试。因为在肾功能没有到最差的时候，可能只有RAS阻滞剂能够对肾脏有延缓肾功能进展的药物。
但是对于180 μmol/L的肌酐水平，在使用RAS阻滞剂时要特别小心。应根据患者的年龄和性别估算一下肾小球滤过率，RAS阻滞剂先使用小剂量，1周左右复查，复查结果如与原来的血肌酐水平相比，升高了25%~30%，或肾小球滤过率较基线降低了25%~30%，表明患者已不能再使用RAS阻滞剂，已经不能耐受了。如果没有升高那么多，就可以再坚持使用一段时间，RAS阻滞剂在降压的同时降低肾小球的囊内压，减少蛋白尿，不会使肾功能进一步恶化，坚持使用一段时间后，肾功能会有部分好转。
此外，钙拮抗剂可以放心使用。因为钙拮抗剂在肾功能不全时扩张入球小动脉强于扩张出球小动脉，增加囊内压，也增加了肾小球滤过压。在肾功能很差时，滤过不好，此时增加滤过压是很安全的。因此，无论哪种钙拮抗剂都可以充分使用。
αβ受体阻滞剂也可以选择。单纯β受体阻滞剂降压幅度小，αβ受体阻滞剂降压效果更好，如阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等。这些药物与钙拮抗剂联合使用的降压效果很不错。
因此，虽然我们不清楚此问题中的两联用药是哪两种药？但如果两联药物中有一种是RAS阻滞剂，在使用时就要注意血肌酐、血钾和肾功能的变化，如果不能严密监测，更安全的应该是钙拮抗剂加αβ受体阻滞剂。
180 μmol/L的肌酐水平患者已经很焦虑，在用RAS阻断剂类药物过程中，血肌酐一定会升高，此时如果患者不能理解，就会提出质疑。因此，在这样一个尴尬的血肌酐水平下，医生第一是把药用好，争取挽救一下患者的肾功能，但与患者的沟通、血肌酐的监测更重要。
来源：中国医学论坛报版权所有，转载须授权
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