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陈旧性心肌梗死患者的诊治（介入病例）

2020-08-02作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：郝骥徐州矿务集团总医院

主诉及现病史

患者：段某某，男，72岁

主诉：反复胸闷痛10年，加重1天。

现病史：患者10年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈阵发性，位于心前区及剑突下，

活动时加重，休息时可缓解，无明显肩背部放射痛，持续时间约数分钟，外院查诊

断为心肌梗死，给予药物保守治疗，症状时有发生，未在进行复查。4月前患者感胸

闷痛症发生，活动耐量有所下降，稍活动有所不适、心悸、乏力，于孙宁县人民医院

门诊就诊，心电图示：陈旧性下壁心肌梗死，部分导联ST-T改变，至我院行冠脉造影

示LM末端狭窄80%，LAD近中段闭塞，LCX近中段狭窄80%，RCA中段闭塞，于RCA行

PCI，植入支架3枚，术后规律服药。1月前患者再次出现心前区不适，1天前患者再次

感胸部不适，伴乏力、头部不适，为进一步诊治，收住入院。患者自发病以来，精神

一般，睡眠食欲欠佳，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，无寒颤发热，大小便正常，体重无

明显变化。

诊疗思路及过程

LDL-C: 3.26mmol/L

窦性心律；陈旧性下壁心梗；异常心电图

诊断

查体：体温36.3℃，脉搏 81次/分，呼吸 18次/分，血压 107/70mmHg

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病--不稳定心绞痛

冠状动脉支架植入后状态

陈旧性心肌梗死

慢性硬膜下血肿

治疗方案

2019年ESC指南指出，已经接受最大耐受剂量他汀治疗的ASCVD患者，若2年内再发血管事件（可与第一次事件不同），可考虑将LDL-C将至<1.0 mmol/L（40 mg/dL），患者LDL-C为3.26mmol/L,使用他汀+依折麦布LDL-C水平难以达到1.0mmol/L的标准且亚洲人群安全性和耐受性较差，故选用他汀+PCSK9i联合治疗

药物治疗：

拜阿司匹林

替格瑞洛片

瑞舒伐他汀钙片

美托洛尔缓释片

尼可地尔片

雷贝拉唑钠肠溶胶囊

阿利西尤单抗皮下注射Q2W

随访及患者预后

患者目前在院治疗，出院后1个月，3个月，6个月随访观察各项指标。

检测血压、心率指标，注意检查血常规、大生化、心电图、心超、动态心电图等再做跟踪随访

临床思辨

急性心肌梗死患者合并高危因素的患者，属于ACS患者中极高危的患者，2019年ESC/EAS血脂异常管理指南指出：已经接受最大耐受剂量他汀治疗的ASCVD患者，若2年内再发血管事件（可与第一次

事件不同），可考虑将LDL-C将至<1.0mmol/L（40 mg/dL）。该患者为PCI术后，事件复发的患者，使用阿利西尤单抗能够有效的使患者血脂早期达标，稳定逆转斑块，阿利西尤单抗能够使ACS患者的MACE事件和全因死亡率下降15%，越高危越获益。这类患者使用他汀+阿利西尤单抗能够有效的减少心梗再发的风险。

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