三月的南京，美不胜收。3 月23-25 日，为期近3天的由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办，江苏省医学会承办、南京总医院协办的“中华医学会呼吸病学分会第四届呼吸危重症论坛”在南京圆满落下帷幕。这是呼吸危重症医学领域一年一度的学术盛会，不仅有泰斗和名家带来的学科前沿和高屋建瓴的诊治策略，还有关于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症流感诊治回顾、体外膜氧合（ECMO）、呼吸支持、呼吸治疗、营养支持以及感染与免疫等专题和板块的最新的资讯和实战经验分享。

“本次论坛专家大咖云集，邀请专家94位，实际参会人数1500余人，网上在线同步听众达30000余人；汇聚了近百个大会报告与专题报告，其中全体大会报告设置2场（6个报告），专题报告14场（34个报告），冠名论坛8场（31个报告），病例大查房3场（12个病例），workshop 5场（18个），优秀论文发言14篇。此外，会议期间还召开了呼吸危重症学组与呼吸治疗学组联系工作会；在会议宣传方面，邀请《中国医学论坛报》制作3期（共24版）每日新闻。”从中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组组长、大会执行主席解立新教授发表的闭幕致辞中，我们可以深切地感受到呼吸界精英们凝心聚力创建的学术舞台绽放的精彩。

再见南京，相约重庆！明年3月22-24日，重庆见！

开幕式现场

参会者聚精会神闻医道

大会报告撷粹

• ICU：综合和专科问题

  中华医学会呼吸病学分会名誉主任委员、大会名誉主席王辰院士介绍，重症监护治疗病房（ICU）是为适应危重症患者的强化医疗需要而集中必要的人员和设备形成的医疗组织。ICU可分为专科ICU和综合ICU（GICU）。其中专科ICU包括外科ICU（SICU）、内科ICU（MICU）、呼吸ICU（RICU）、神经ICU（NICU）、心脏ICU（CICU）、麻醉ICU（AICU）等等。

  不同的医院在建立ICU时须综合考虑学科体系、ICU资源的利用效率及不同ICU对危重症患者转归的影响。危重症患者的转归与对症支持治疗密不可分，但更取决于对导致脏器衰竭的病因及不同病理生理状况的判断与处理。对于规模较小的医院，基于对资源统筹利用的考虑，加之一般只适于收治相对较轻的患者，可建立面对全院的GICU，有极危重专科患者时尽可能转大医院专科lCU。对于规模较大的医院，一方面，由于收治患者具有很突出的专科特点，对特应的病因诊治及病生判断要求很高；另一方面，由于大型医院具有很强的专科力量，长于对专科病因进行精深治疗，因此在大型医院建立适合专科特点的专科ICU是患者的客观需求，是学理使然，有助于提高医疗能力和水平。大医院中ICU床位数多，也必然需要实行分开管理。美国的现代医学实践表明，专科ICU对于危重症救治水平具有重要提升作用。除MICU/RICU、SICU等专科ICU外，有关NICU、创伤外科ICU（STICU）、CICU等的研究表明，专科ICU对专科危重症的救治相比GICU具有明显优势。

• 呼吸与危重症科应该是诊治急性下呼吸道传染病的主力军

  中华医学会呼吸病学分会主任委员、大会主席陈荣昌教授分享了如下内容。急性下呼吸道感染是临床常见疾病。近10多年来，新的流感病毒株、人感染禽流感等时有出现。这些病例都隐藏在下呼吸道感染的病例中。

  尽管我国已经建立了较好的疾病控制体系，但只能对哨点医院进行监测和出现流行后进行应对，并不能对临床上急性下呼吸道感染病例进行常态化检测，所以无法解决散发或早发的病例。呼吸与危重症专科医师在此类疾病的诊治中具有独特的优势。首先，负责急性下呼吸道感染的患者的常规诊治，是一线面对此类患者的专科医师。其次，呼吸道病原学检测是学科常态化的工作。再次，危重症救治平台可以有效应对此类疾病的重症病例的救治问题。

  通过建立面向临床的呼吸道病毒检测平台，可以解决临床诊断与鉴别诊断的问题，也有利于早期发现此类病例。建立疑似病例排除的工作流程，是落实“四早”防控策略的关键问题。建立“平战结合”的呼吸道传染病隔离病房和常态化开展重症病例救治的负压病房，为应对此类疾病提供平台支持和熟练的医疗队伍。建立管理规程和定期的演练可以做到“有备无患”，最终实现有效应对急性重大呼吸道传染病，最大限度降低病死率和对社会安定的影响。呼吸与危重症专科医师在此防控体系中应该起主力军的作用。

• 重症感染靶向诊疗：梦想还是希望

  解立新教授介绍，现有的生物标志物对重症感染的早期诊断价值有限。由于机体宿主免疫的非靶向性和无记忆能力，感染早期机体免疫应答产生的生物标志物，如IL-6、TNF-α、降钙素原、C-反应蛋白等，不可能具有非常精确的靶向鉴别感染与非感染的能力。在现有条件下讨论所谓的生物标志物精确鉴别感染与非感染是难以实现的梦想。只有对病原体及相关产物进行检测（核酸检测、抗原检测）或进行靶向抗体检测等，才具有精确鉴别感染和病原体的能力。期待新的方法学出现。

  但是宿主免疫产生和释放的生物标志物在动态预警疾病严重程度和预后、动态监测免疫失衡等方面具有积极价值。IL-6、TNF-α/IL-10动态变化能够反映宿主免疫变化，人白细胞抗原（HLA）-DR能够反映宿主免疫靶向信号传导的能力，T淋巴细胞和B淋巴细胞绝对值能够反映靶向免疫。动态监测免疫功能变化能够在一定程度上指导免疫调节药物如糖皮质激素、IL-7、胸腺肽α-1等的靶向应用。目前，如何精确监测免疫失衡、阐明其机制、研发精确调控的免疫调节药物虽曙光在前，但是任重道远。

• 重症流感合并感染：原发还是继发

  中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组副组长、大会执行主席詹庆元教授介绍，在2017-2018年的流感季，中日医院呼吸与危重症医学科四部/五部共收治55例重症流感患者。在合并感染方面，40%患者在入ICU之初即存在细菌、真菌或其他病毒感染。在患流感后合并感染的各种病原体中，曲霉菌属最为突出，约占34.5%。此外，年龄、体质指数、糖尿病病史、淋巴细胞绝对值均不是曲霉菌感染的危险因素。流感病毒对呼吸道上皮细胞的破坏，以及免疫功能的打击，使流感患者成为曲霉菌的易感人群，这在临床工作中须引起特别重视。

• 重症患者康复策略

  中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组副组长、大会副主席郑则广教授指出，重症患者应尽早进行卧位康复运动；需要选择有痰池引流管的气管插管或气管切开套管，根据痰池的量设定个体化的痰池清除间隔时间；气管插管或气管套管气囊应定期放气减压，并监测气囊内压力和气体量；对于重症患者的气道管理，建议使用能提供100%相对湿度和37℃温度理想气体的湿化系统，以提高气道分泌物清除率；鼓励患者进行唇、舌、吞咽功能的锻炼，积极进行语音训练；清除机械通气气道分泌物过程中保持气道压力稳定；同时注意消化功能的康复等。

• 呼吸治疗质量控制与患者安全

  中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组副组长、大会副主席葛慧青教授指出，保证呼吸治疗过程的患者安全涉及临床过程的诸多细节。呼吸治疗师应熟知各仪器设备的性能、使用规范和操作流程，协助诊断与治疗，监测设备运行情况。在预防呼吸机相关事件（VAE） 发生方面，需加强临床规范化培训。此外，基于患者安全管理的目标，呼吸治疗从业者和管理者需要制订相应的监测指标[如VAE、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、机械通气支持时间、撤机成功率等等]，并进行跟踪评估，不断改进呼吸治疗质量。

分会场报告亮点纷呈

• ECMO专题：从治疗到康复

  詹庆元教授介绍，2017-2018年的流感季节，中日医院呼吸与危重症医学科四部/五部共为17例重症流感患者进行体外膜氧合（ECMO）支持。发病至诊断时间4~15天，平均8.7天。合并感染：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）1例，甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）2例，发病4~6天后确诊合并金葡感染，曲霉3例。有创通气至ECMO平均4（0~22）天，ECMO时长3~37天，住ICU时间10～61天，死亡率超过50%。ECMO是治疗重症流感必不可少的救治手段，无绝对禁忌证，并发症（出血与血栓，院内感染）的防治至关重要，原发病与合并感染需要深入研究。

  首都医科大学附属北京朝阳医院孙兵教授指出，关于ARDS患者ECMO建立的时机并未统一。PaO2/FiO2不应作为ARDS患者建立ECMO的唯一考量，应结合其他因素如年龄、并存疾病、ARDS病情、对之前治疗的反应、甚至患者及家庭文化经济背景等进行综合评估。此外，并不推荐对临终患者、有创正压通气>1周、严重免疫抑制、姑息治疗的恶性肿瘤、抗凝禁忌等的患者进行ECMO救治，应仔细分析风险与获益，以把握ECMO相对禁忌证。

  关于ECMO支持下的康复治疗，中日医院赵红梅教授指出，严格的评估至关重要，如患者出现下列情况，则需要暂缓康复治疗：① 平均动脉压<60 mmHg，或<20%基线值。② 或血管活性药物使用量增加。③ 心率<40次/分钟，或>130次/分钟。④ 氧饱和度<88%；⑤ FiO2>80%，和（或）呼气末正压（PEEP）>12 cmH2O，或呼吸衰竭急性恶化。⑥ 评估颅内压。⑦ 活动性消化道出血。⑧ 急性心肌缺血；出现急性病情变化；不稳定的脊柱骨折；腹腔开放；对语言刺激没反应；气道不稳定等。

• ARDS 50年和Sepsis专题

  中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组副组长、大会副主席潘频华教授介绍，近年的3项大样本随机对照研究显示，ARDS可分为表型Ⅰ和表型Ⅱ，其炎症指标、危险因素以及对治疗的反应各有不同。中南大学湘雅二医院罗红教授指出，近年，ARDS干细胞疗法的基础和临床研究不断开展，为ARDS治疗带来新的希望。

  此外，关于Sepsis 3.0是进步还是倒退的争论，首都医科大学附属北京安贞医院朱光发教授介绍， 人们担心，没有达到Sepsis 3.0标准的感染性疾病（如感染早期及病情相对较轻时）有可能在数小时内发展为感染中毒症。Sepsis 3.0试图克服Sepsis 1.0标准降低了人们对于这种“早期”感染中毒症的警惕性，导致其发病率和病死率增加。研究显示，急诊室感染中毒症患者延迟1 h开始抗菌药物治疗，患者病死率即增加。因此，尚需要更敏感的指标对感染中毒症进行早期识别和严重程度分层，以降低感染中毒症发病率并改善预后。  

■专家访谈

壮大人才队伍，加强行业规范

• 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组组长、大会执行主席梁宗安教授介绍了我国呼吸治疗学发展现状和对未来的展望。我国呼吸治疗发展较晚，最早设立呼吸治疗科的是浙江大学医学院附属邵逸夫医院，此后华西医科大学开始招收医学技术本科专业呼吸治疗方向的学生，四川大学华西医院、北京朝阳医院等多家医院也陆续设立呼吸治疗中心（组）。随着临床需求越来越大，目前我国已有数十家医院建立了呼吸治疗科室，相关从业人员也已发展到数百名。由于起步较晚，呼吸治疗在我国的发展还存在一些问题，未来建议从以下几方面着手改进。

• 明确岗位定位

  医院要想发展呼吸治疗，医院和科室的管理者就应该对岗位有清晰的认识。岗位职责有哪些？在从业人员有限或相对充足的情况下，如何合理分配任务？这些都是管理者要思考的问题。四川大学华西医院在这方面积累了一些经验，目前管理得比较正规、有序，呼吸支持治疗中心现有留院任教、专培、专修、实习等各类呼吸治疗师约70名，参与以机械通气、气道管理为主要内容的各类呼吸治疗工作。

• 明确职业定位

  目前，在国家层面还没有形成针对呼吸治疗师的统一管理模式，希望通过业界的共同努力，逐渐在我国建立起呼吸治疗师的规范化职业体系（包括执业考试、执照发放、继续教育等）和职称晋升制度，以便吸引和壮大我国呼吸治疗队伍。

• 规范本科专业教育

  呼吸治疗的普通高校专业本科教育于1997年在四川大学华西临床医学院开展，而后开始逐渐延伸到国内的其他医学院校。但目前国家教育部普通高校的专业目录里还没有呼吸治疗的本科专业（专科和研究生教育的专业目录里有），呼吁加快建立呼吸治疗本科专业教育。

• 提升国内国际学术交流

  中华医学会呼吸病学分会最早在我国行业组织中建立了呼吸治疗学组。此后，中国医师协会呼吸医师分会和重症医师分会也分别成立了呼吸治疗学组，这些组织对推动我国呼吸治疗学术交流起到了积极作用。期待未来随着从业人员不断增加，能逐渐建立起专属于呼吸治疗专业的行业组织。

• 鼓励创新

  呼吸治疗过程需要用到很多仪器设备和医用器械，为从业人员提供了很大的创新空间。在当前国家大力鼓励科技创新的大背景下，呼吸治疗专业大有可为，期待创新产品的不断涌现。

（本文由 邢英  刘金 整理，解立新教授审阅）