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高血压是心衰尤其是HFpEF心衰患者最重要和最常见的基础疾病及合并症，中国指南及欧美指南对于高血压患者的首选推荐药物均为ACEI和ARB。
图1 《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》基础疾病及合并症的治疗推荐
图2 《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》心衰合并症管理推荐
图3 《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》有心衰合并症患者的其他治疗方法
2021版ESC指南对于心力衰竭合并癌症的患者首次给予了药物推荐：对于蒽环类药物化疗期间出现收缩性左室功能不全（定义为 LVEF降低10%且数值低于50%） 的癌症患者，应考虑ACEI和β受体阻滞剂（首选卡维地洛治疗）（Ⅱa类推荐）。
在2022版AHA/ACC/HFSA指南中，对于有癌症治疗相关心肌病、LVEF＜50%的无症状患者，推荐使用ARB、ACEI和β受体阻滞剂治疗（Ⅱa类推荐）；指南指出，肿瘤治疗包括化疗以及靶向治疗等，均可能引起癌症患者左心功能障碍。
近年进行了一些药物干预研究评估改善心衰患者预后的药物能否改善肿瘤治疗引发的心功能障碍。2021年，发表于Eur Heart J的荟萃分析显示，ACEI/ARB与安慰剂相比，对因肿瘤治疗导致射血分数降低的患者，LVEF有改善趋势。2022年发表于Eur J Cancer的荟萃分析显示，ACEI和ARB对于接受心脏毒性化疗的患者，肿瘤患者新发心衰风险有降低趋势；ACEI和β受体阻滞剂联用时，对于降低新发心衰的趋势更明显。
南京医科大学第一附属医院 黄峻教授：
临床上，心衰患者血压可以是血压高，可以是正常血压，也可表现为低血压。出现低血压会面临一些现实问题。目前我们应用于心衰治疗的“金三角”药物，都存在一定的降压作用，如果患者基础血压低，就将给心衰治疗带来一定困难，有的药物不能使用，有的用药后导致血压进一步下降，出现症状，并可能导致病情恶化。
因此，应对患者的血压情况进行评估。
如果患者收缩压在100 mmHg左右，应评估患者的低血压是稳定低血压状态还是由于血流动力学不稳定造成的低血压。可以看看患者平时的血压水平，或看患者在100 mmHg的时候是否有头晕症状，如果患者在静息状态或体位活动后头晕等，表明其血流动力学是不稳定的。
如果判断患者血流动力学不稳定或有体位性低血压、头晕等症状，那么一般的心衰治疗药物是不能使用的。需要检查明确低血压、血流动力学不稳定的原因，例如利尿剂使用剂量是否过大？
利尿剂在心衰治疗中是必须使用的，但一旦患者的液体潴留消除，处于干重状态，利尿剂的剂量一定要减少。利尿剂过量可造成血液浓缩，增加心脏负荷，影响肾功能，也会造成低血压症状。
“金三角”中的其他药物也是如此，如沙库巴曲缬沙坦有显著的降血压作用，收缩压在100 mmHg以下，特别是低于90 mmHg时，应停用沙库巴曲缬沙坦，换用其他药物，或先停药观察血压情况。
另外，应观察患者是否存在其他合并症，如发生心律不齐如房颤时也会出现低血压症状，此时应积极控制、消除房颤。
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