壹生资讯-缺血性J波诱发恶性室性心律失常

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缺血性J波诱发恶性室性心律失常

2022-11-16作者：论坛报沐雨经验

非原创

作者：新疆维吾尔自治区人民医院马伟贾邢倩王凤秀

缺血性J波是近年提出的一种心肌缺血超急期的心电图表现，及时诊断与识别可使心肌严重缺血得到更早的干预治疗。但目前国内报道的临床病例较少，现将我们近期收集到的2例病例报道如下：

例1：患者男，56岁。

以“心悸11年，加重3 d伴晕厥”入院，自述11 年前开始无明显诱因出现心悸，自服速效救心丸可缓解。

入院前两日进食后自觉胃部饱胀感、恶心，随后意识不清（家人诉其间伴有四肢抽搐）持续5 min 左右，患者醒后对发病期间无记忆，送当地医院作CTA及冠状动脉造影结果正常，为进一步诊断治疗转入我院，入院后作相关检查。

常规心电图：窦性心动过缓（57 bpm）。

心脏彩超：左房高值，左室壁运动欠协调，二、三尖瓣少量反流，左室运动松弛功能减低，室壁运动分析Ⅰ级，LVEF 54%。

心肌酶学及肌酐蛋白Ⅰ测定数值正常。脑部MRA 未见明显异常，颈部MRA未见明显异常。

入院后第二天做动态心电图，从10点开始一直为窦性心律，伴有房性早搏，ST段正常，T波V4~V6低平（图1）。

记录至0点33分40秒时，可见ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联开始抬高。

（图2A），到0点34分10秒（约半分钟后）ST 段抬高更加明显，出现明显的J波，同时伴单个室早、室速（室速每组3个至15个），其频率180～190 bpm，其室速形态不一，共21阵次（图2 B、C、D）。

到0点36分左右，ST段逐渐开始下降，室性心律失常消失（图2E）动态心电图明确诊断后，临床制定了抢救措施：

给予抗血小板凝聚，稳定斑块，预防心肌重构，降低心肌耗氧量及扩冠对症处理，至出院前再未发生室性心律失常（心电监测仪监测）。请内地专家远程会诊建议植入ICD。

例2：患者男，50 岁。

以“间断胸闷、气短20 d 伴晕厥8 d”入院，2017年4月30日早上7点患者上述症状明显加重，持续30 min左右伴有黑矇、晕厥急诊就诊当地医院，入院后因上述症状发作频繁，于5月5日转入我院。入院后无症状发作，常规心电图为正常心电图（图3）。

入院后反复出现数次心室颤动，心电监测记录到ST段抬高，J波的出现伴随着室速、室颤的发生，其频率180～280 bpm（图4 A、B、C、D）持续约1 min后ST段开始下降，室性心律失常消失（图4E、F）。

图4 心电监测仪记录ST段抬高J波出现伴随频率180～280 bpm，室速、室颤的发生

室颤发生时，均给予电除颤转复。多次心肌酶及肌酐蛋白Ⅰ检查数值均升高，但患者无胸痛不适，临床考虑与反复电除颤引起的局部心肌损伤有关，但也不除外急性心肌梗死。

5月19日作冠状动脉造影显示：RCA优势型，LM远段局限性狭窄50%～60%，LAD近段不光滑，中段狭窄30%～40%，RCA近段狭窄70%～80%，术中于RCA 置入2枚支架。

术后继续给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板凝集，低分子量肝素抗凝，阿托伐他汀调脂，贝那普利抑制心肌重塑，美托洛尔缓释片控制心室率，到出院时观察再未出现室性心律失常。

讨论：冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛时引起急性心肌缺血时，心电图出现J波，或原来就存在的J波振幅增高或时限延长，成为缺血性J波。其属于心肌缺血伴发的一种超急性期的心电图改变。

缺血性J波发生机制为由于心外膜细胞缺血引起外膜Ito电流增强导致动作电位Ⅰ相的切迹加深加宽，结果使心肌外膜与内壁Ⅰ相及2相初期存在的明显的复极电位差，复极的这种离散度是心脏电活动处于不稳定的标志，同时还引起心外膜不同部位心脏细胞形成2相折返，从而造成室性心动过速，心室颤动甚至猝死。

缺血性J波的临床可分为3型：

①急性心肌梗死，超急期的缺血性J波，由于冠脉的完全闭塞引起长时间严重的心肌缺血，而导致大面积的急性心肌梗死，此时坏死区之间，坏死区与正常心肌以及心肌坏死周围的缺血心肌之间存在着机械、电功能等诸多方面的差异与离散，可引起患者室颤阈值下降，易诱发恶性室性心律失常，而缺血性J波也一样，其不仅在急性心肌梗死时发生，而且出现的时间早，临床价值十分重要；

②变异性心绞痛引起的缺血性J波，变异性心绞痛的主要原因是冠状动脉痉挛，可以单纯由于冠状动脉痉挛引起，亦可以在原有冠状动脉硬化狭窄的基础上痉挛，引发冠状动脉功能性“闭合”，进而引起严重的透壁性心肌缺血；

③冠脉造影与PCI术中的缺血性J波，在冠造与PCI 介入治疗时，可一过性减少冠脉血流，甚至造成血管的一定损伤，这些因素均可以引起心电图改变，也包括J波的改变。

我们记录到的2例缺血性J波诱发恶性室性心律失常有其共同之处：

① 2例均为中年男性；

② 其心电图无症状描记时均为正常或基本正常心电图，无室性心律失常出现；

③ 其恶性室性心律出现均在ST段抬高J波出现时发生；

④ 随着ST段降低，J波振幅逐渐变小，室性心律失常消失；

⑤ J波的出现均发生在下壁导联，例如第1例患者反复的室性心动过速仅出现在ST段抬高J波出现的2 min 30 s内，24 h观察再无ST抬高J波出现及室性心律失常的发生，有力佐证了室性心律失常的出现与ST段抬高和J波出现密切相关。

根据缺血性J波的临床分型，我们记录到的这2例患者，第1例因冠状动脉造影正常，考虑可能为冠脉痉挛引起的缺血性J波诱发的室性心律失常。

第2例考虑为在冠脉狭窄的基础上发生痉挛，引起冠状动脉功能性“闭合”造成透壁性心肌缺血，PCI术后血供改善，缺血性J波和室性心律失常消失。

近年来大量的临床研究证实，缺血性J波不仅是心肌缺血超急期心电图改变，而且是猝死预警的心电图新指标，特别强调缺血性J波、ST段抬高、T波电交替三者共存更是猝死最强的预警指标。

总之，缺血性J波不论单独出现，还是与其他心电图指标复合出现，都将形成心源性猝死不同级别的预警心电图标志。