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一文掌握药物性肝损伤（DILI）的治疗

2020-12-15作者：论坛报小塔资讯

药物性肝损伤

DILI的基本治疗原则：①及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；②应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；③根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；④ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。

目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效，因此不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。在抗结核治疗等DILI发生风险相对高的治疗中，目前无确切证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生，但应在用药期间，特别是用药的前3个月加强生化检测，及时发现肝损伤并给予合理的治疗。

停药

多数患者在停用肝损伤药物后可完全恢复，但也有部分患者会发展为慢性DILI，极少数患者可能进展为ALF/SALF。

无症状的血清ALT和AST升高且ALT/AST<3倍ULN，并不能作为停药指征。但出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物：

1．血清ALT或AST>8倍ULN。

2．ALT或AST>5倍ULN，持续2周。

3．ALT或AST>3倍ULN，且总胆红素（TBil）>2倍ULN或INR>1.5。

4．ALT或AST>3倍ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸粒细胞增多（>5%）。

上述原则适用于药物临床试验受试者，在临床实践中供参考。对固有型DILI，在原发疾病必须治疗而无其他替代治疗手段时可酌情减少剂量。

药物治疗

1．轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较轻者可试用水飞蓟宾，140 mg/次、3次/d；炎症较重者可试用甘草酸制剂，通过抑制磷脂酶A2的活性发挥抗肝脏炎症的作用，如甘草酸二铵，150 mg/次、3次/d，或甘草酸单铵半胱氨酸复合制剂，100~250 ml/d静脉应用，同时起到中和活性氧化物的作用。

其他常用药物还有精氨酸谷氨酸注射液，20 g/d静脉应用；双环醇，25 mg/次、3次/d。

2．胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸，但其减轻肝损伤严重程度的有效性尚未得到证实。有报道腺苷蛋氨酸（SAMe）治疗胆汁淤积型DILI有效。早期应用低分子肝素抗凝治疗对SOS有效。

3．妊娠期DILI的治疗，除停用肝损伤药物外，还应关注妊娠结局的改善，预防早产，加强胎儿监护，把握终止妊娠时机。

4．目前国内推荐在综合治疗的基础上加用N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗早期ALF，但NAC对中、重度DILI的疗效有待进一步研究。NAC可清除多种自由基，临床越早应用效果越好。NAC是2004年被美国食品药品管理局（FDA）批准用来治疗APAP引起的固有型DILI的唯一解毒药物。不建议NAC用于儿童非APAP所致药物性ALF的治疗，尤其是0~2岁的患儿。成人一般用法：50~150 mg·kg^-1·d^-1，总疗程不少于3 d。治疗过程中应严格控制给药速度，以防不良反应。

5．CFDA批准增加急性DILI为异甘草酸镁的治疗适应证，成人一般剂量0.1~0.2 g/d，可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型DILI。

6．糖皮质激素对DILI的疗效尚缺乏随机对照研究，应严格掌握治疗适应证，宜用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应，避免诱发或加重感染、消化道溃疡或出血、高血压、高血糖、骨质疏松等不良反应。

肝移植

对于出现肝性脑病、严重凝血障碍的ALF/SALF及失代偿肝硬化的可以考虑肝移植。

来源：感染与肝病（内容摘自《药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）》）

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