Ø更新要点：“（肠镜确诊者）的分期诊断”修订I级推荐：胸部平扫或增强CT及腹部/盆腔增强CT。

专家解读：部分临床专家认为，初始诊断的结直肠癌患者中，肺部肿瘤是比较少见的。因此为了减少辐射剂量以及减轻患者医疗负担，建议肺部检查时进行胸部CT平扫即可。但是若胸片或胸部平扫CT提示存在肺肿瘤或纵隔淋巴结转移，仍然建议用增强CT判断病变性质。

临床常见问题：在临床诊断过程中应规避两种行为，一是诊断过简，例如为肠镜确诊的患者安排胸片及肝脏B超检查后就进行手术或其他治疗，这是不符合规定的，建议做完CT后再进行下一步治疗；二是诊断过度，例如为长期确诊的患者直接安排PET-CT检查，这也是没有必要的。

Ø更新要点一：在为II期结肠癌术后患者的辅助化疗方案选择中，对于“II期低危（T3N0M0，dMMR）”增加说明为：T3N0M0，dMMR无论是否伴有高危因素。

II期结肠癌患者复发转移的高危因素：T4（IIB、IIC期）、组织学分化差（3/4级，不包括MSI-H者）、脉管浸润、神经浸润、术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。

II期结肠癌患者复发转移的低危因素：dMMR/MSI-H

II期低危（T3N0M0，dMMR，无论是否伴有高危因素）

II期普危（T3N0M0，pMMR且无高危因素）

II期高危（T3N0M0/pMMR伴高危因素，或T4N0M0）

Ø更新要点二：将注释a中，II期高危因素中的“组织分化差（3/4级，不包括MSI-H者）”统一表述为“组织分化差（高级别，不包括MSI-H者）”，与指南病理诊断部分统一。

专家解读：按照WHO规定，肿瘤病理组织学分型有三种，分别是高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。分化级别越低，预后越差。由下表可知，当组织学分级为低级别时，对应的是高/中分化腺癌，当组织学分级为高级别时，对应的是低分化腺癌。为了避免病理组织学分级与分型相混淆，CSCO指南统一采用“级别”来描述。

Ø更新要点三：将注释g中的“高危II期（除T4）”修订为“高危II期”，认为所有高危II期患者可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。

专家解读：对于接受结肠癌手术后的患者来说，身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后3周左右开始，不应迟于术后2个月。一般情况下，辅助化疗总疗程一共为6个月，但高危II期和III期低危患者（T3N1）可考虑3个月CapeOx方案。这是因为从2017年IDEA研究结果来看，除了III期高危患者之外，与进行6个月术后辅助化疗的患者相比，其他分期的患者在进行3个月的化疗后，生存受损均在可接受范围内。因此建议高危II期和III期低危肠癌患者优先考虑3个月CapeOx方案进行辅助化疗。此外，在辅助化疗中，不推荐使用伊立替康、替吉奥、TAS-102、所有的靶向药物以及所有的免疫检查点抑制剂。

Ø更新要点

增加注释f/g：近期有研究显示，动态ctDNA监测有助于提前预警术后复发转移，但其是否应该被常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议。

专家解读：近年来，通过ctDNA来评估MRD是非常受欢迎的。MRD指的是微小残留病灶/分子残留病灶，可帮助我们判断癌细胞在体内的残留水平，可以说是评估肿瘤是否“清零”的标准，适用于II-III期的肠癌患者。

国内有研究对II-III期肠癌术后的患者进行ctDNA MRD监控，结果显示术前、术后3-7天的ctDNA阳性率分别为64.2%和8.3%，且ctDNA动态监测CSCO比影像学检查提示肿瘤复发要提早5.01个月！这提示着通过ctDNA检测MRD会是未来肠癌根治术后评估复发非常重要的标志物。

目前，MRD领域正在面临诸多临床困境，一是检测技术的困惑，包括MRD的判断标准以及不同检测技术的优劣；二是临床中的应用存在疑问，包括MRD检测的时机、得知MRD检测结果后是否需要采取干预措施以及如何干预等等，所以建议大家在临床中还是要慎重考虑MRD检测的使用。当然，我们都坚信MRD检测会改变我们的临床实践，在未来我们会走向基于新型标志物MRD的个性化辅助治疗决策之路——“加减法”治疗。也就是说，基于MRD阳/阴性的结果，化疗方案将在不化疗与化疗、单药与联合之间转化、将化疗周期从3个月到6个月之间作“加减法”。

总的来看，最新的CSCO结肠癌/直肠癌指南没有改动很多。相信在医学不断发展的今天，结直肠癌在术前诊断、辅助化疗、随访标志物等方面逐渐会有新发现，造福人类健康。