图1 新型冠状病毒感染相关咳嗽的诊断与鉴别诊断流程图

根据病变的主要部位，急性咳嗽主要由急性上呼吸道感染与急性气管-支气管炎引起。通常先表现为急性上呼吸道感染，如果患者出现剧烈咳嗽咳痰，通常表明已进展为急性气管-支气管炎。个别年老体弱或合并基础疾病的患者有可能发展为重症或危重症病毒性肺炎，临床上需警惕。主要临床特点：（1）新冠病毒急性感染阶段出现咳嗽，多为干咳或有少许白黏痰，部分患者咳大量白黏痰，合并细菌感染可表现为咳大量脓痰，可伴咽喉疼痛、鼻塞、头痛、味觉或嗅觉障碍等症状，病程在2~3周内；（2）有新冠病毒感染流行病学史；（3）胸部影像学一般正常，但部分患者可出现肺炎影像学改变；（4）发病早期血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少；（5）确诊需要新冠病毒核酸检测阳性或者抗原检测阳性。如有新冠病毒感染流行病学史及典型症状，无条件进行新冠病毒核酸检测或者抗原检测时，临床诊断亦可考虑。

（1）起病时有核酸或者抗原检测阳性的明确新冠病毒感染史；

（2）在新冠病毒感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，干咳或咳少许白黏痰，持续3~8周；（3）X线胸片或胸部CT正常，或原有新冠病毒肺炎影像学改变明显改善；

（4）血白细胞总数正常，淋巴细胞计数正常。

少数新冠病毒感染咳嗽可发展为慢性咳嗽。参考诊断标准：（1）起病时有核酸或者抗原检测阳性的明确新冠病毒感染史；（2）在新冠病毒感染的急性期症状消失8周后，咳嗽仍然迁延不愈；（3） X线胸片或胸部CT可正常；（4）血白细胞总数和分类正常；（5）排除慢性咳嗽其他病因。

新冠病毒感染后发展为慢性咳嗽，应注意肺纤维化的可能，但奥密克戎变异株感染诱发的慢性咳嗽临床特征及长期预后尚需更多的临床研究证据。

新冠病毒感染咳嗽的诊断主要依赖于流行病学史与临床病史的询问以及体格检查，抗原或核酸检查为确诊条件。如无抗原或核酸检查条件，根据流行病学史与典型临床表现，可进行临床诊断。

急性咳嗽通常不需要进行抗原或核酸检查外的实验室检查。但如果患者出现胸闷、气促、呼吸困难或剧烈胸痛，建议进行胸部影像学、凝血功能、心肌酶谱等检查。

亚急性咳嗽可按感染后咳嗽进行处理，有条件者进行胸部影像学等检查，以排除肺部病变。

慢性咳嗽参考慢性咳嗽病因诊断流程进行诊断与鉴别诊断，包括诱导痰检查、呼出气一氧化氮检测、肺通气功能与支气管激发试验等。

由于我国新冠病毒疫苗的高接种率，不建议将新冠病毒血清特异性抗体检测阳性作为新冠病毒感染亚急性或者慢性咳嗽的诊断条件。

新冠病毒感染相关的咳嗽，除了因呼吸道感染引发咳嗽，也需要关注下列问题。

（1）病毒性心肌炎或心功能不全：对于老年人或者有心血管疾病者，一旦咳嗽夜间明显，平卧位加重，需要考虑心功能不全的可能。患者除咳嗽症状外，常伴有呼吸困难的表现，双肺底可以闻及细湿啰音，结合基础疾病病史、胸部影像学、心电图、心肌酶谱、心脏超声和脑钠肽（BNP）等检查，诊断一般不困难。必要时可试验性抗心力衰竭治疗，观察咳嗽缓解情况进行鉴别。

（2）原有基础疾病加重：新冠病毒感染后，支气管扩张症、哮喘和慢阻肺等可以急性加重，导致咳嗽迁延。患者常有明确的慢性气道疾病病史，除咳嗽外往往还有基础疾病的其他临床特点，结合胸部影像学和肺功能等检查不难鉴别。

（3）其他：如新冠病毒感染后高凝状态导致肺栓塞，可表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难与低氧血症等，需要密切关注。

咳嗽的严重度评估包括视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、简易咳嗽程度评分表（cough evaluation test，CET）、咳嗽生活质量评估如莱切斯特咳嗽问卷（Leicester cough questionnaire，LCQ，亚急性与慢性咳嗽评估使用）和咳嗽敏感性检查等，以评价病情严重程度和治疗效果，具体方法参见中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（2021）。

（1）其他上呼吸道病毒感染或病毒性肺炎：新冠病毒感染流行季节往往也是各种其他上呼吸道病毒感染或病毒性肺炎的高发时节。如流感病毒、呼吸道合胞病毒感染等，常常也有急性咳嗽症状。除流行病史外，鼻咽拭子、下呼吸道分泌物甲型流感病毒、乙型流感病毒等抗原检测是鉴别诊断的主要方法。

（2）细菌性或其他病原体肺炎：在有或没有新冠病毒肺炎基础上合并细菌或者其他病原体感染，社区获得性肺炎的常见病原体可能性较大的包括肺炎链球菌、肺炎支原体或衣原体；有基础疾病或使用免疫抑制剂者，肺炎克雷白杆菌和肠杆菌等也可为致病菌。可进行痰病原学检查，必要时可行支气管镜取肺泡灌洗液进行病原学检查以明确诊断和鉴别。

（1）百日咳：百日咳杆菌感染也可能造成剧烈咳嗽，不排除与新冠病毒混合感染。百日咳杆菌发作期以阵发性、痉挛性咳嗽为特征表现，每次痉挛性咳嗽发作持续数分钟，每日达数十次，日轻夜重。继而深长吸气，也称为"犬吠样"咳嗽。儿童患者常出现咳嗽后呕吐。但目前有典型症状者较少见。除流行病学史外，百日咳起病时比较少出现新冠病毒感染的高热。抗百日咳毒素抗体IgG、PCR、细菌培养在诊断中有一定价值。

（2）迁延性感染性咳嗽：①起病时有明确的新冠病毒感染史；②在新冠病毒感染的急性期症状一度消失后，咳嗽仍然迁延不愈，为干咳或咳少量黄痰，可伴反复发热，持续3~8周；③X线胸片或胸部CT正常，或在原有新冠病毒肺炎影像学改变明显吸收的基础上，出现新发的斑片阴影；④血常规白细胞总数增高，中性粒细胞计数增高；⑤病原学检查可见相应致病菌或非典型病原体；⑥抗感染治疗有效。

（3）慢性咳嗽的亚急性阶段：病毒感染可以诱发嗜酸粒细胞性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、上气道咳嗽综合征等，有条件者可进行诱导痰检查、呼出气一氧化氮检测、肺通气功能与支气管激发试验等进行诊断。

少数新冠病毒感染可诱发慢性咳嗽。除咳嗽外，如果伴有呼吸困难、气促或胸闷等症状，需要注意继发性肺纤维化的可能。新冠病毒肺部感染后，部分患者肺部吸收不完全，可能产生纤维化改变甚至诱发机化性肺炎，造成咳嗽持续。可以复查追踪肺部CT和肺通气功能与弥散功能改变，必要时可行支气管镜或经皮肺活检以明确诊断。但对于新冠病毒感染后诱发或者继发的其他慢性咳嗽病因，如咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征以及胃食管反流性咳嗽，可以遵循标准的慢性咳嗽病因诊治流程进行病因探查以及鉴别诊断，大多能得到有效诊治。

节选自《新型冠状病毒感染咳嗽的诊断与治疗专家共识》