IgA肾病(IgAN)是全球最常见的肾小球肾炎，是我国慢性肾衰竭最常见的病因。免疫抑制剂对IgAN的疗效因缺乏高质量循证证据而存在争议。作者通过RCT研究证实，在支持疗法基础上口服吗替麦考酚酯（MMF）使 IgAN患者肾功能丧失风险降低77%，为治疗IgAN提供了新策略。

IgAN缺乏特效治疗，特别是能否用免疫抑制剂治疗一直存在争议。2021年全球肾脏病防治指南（KDIGO）建议对所有蛋白尿＞0.5g/d、经过90天支持疗法后尿蛋白仍＞0.75-1g/d的IgAN患者予以激素治疗，但对其他免疫抑制剂因缺乏高质量循证医学证据而不予推荐。该研究在蛋白尿大于1.0g/天、肾小球滤过率（eGFR） 30~60ml/min/1.73m²或患有高血压的成年IgAN患者中进行了一项随机对照、开放标签、盲终点试验（MAIN）。238名患者接受了3个月氯沙坦及其他支持性治疗。3个月后尿蛋白排泄率仍≥0.75 g/d的170名患者按1:1的比例随机接受MMF加支持疗法(MMF组，n=85)或单独支持疗法治疗(支持治疗组，n=85)。MMF初始剂量1.5 g/天，持续12个月，之后剂量减至0.75g至1.0g/d，维持至少6个月。主要终点为：①血清肌酐翻倍、终末期肾脏病（需要透析、移植）或全因死亡，以及②慢性肾脏疾病进展。

170名进入随机的患者平均年龄36.6岁，平均eGFR 50.1ml/（min·1.73m²），平均尿蛋白水平1.9g/天，其中168名（98.8%）完成了试验。MMF组6名患者（7.1%）和支持治疗组的18名患者（21.2%）发生了主要复合终点事件（HR 0.23；95%CI，0.09~0.63）。所有结果在预先设定的亚组分析中一致。3年临床试验结束后，157名未接受透析或移植的患者（92%）接受了中位60个月的试验后随访观察。随访期间停用MMF患者后期eGFR下降率明显加快。与支持治疗组相比， MMF组严重不良事件的发生率无显著增加。MAIN试验提示，高危进展型IgAN患者，在支持治疗基础上中使用MMF可显著降低疾病进展风险。这项IgAN治疗的新策略发表在2023年JAMA Network Open （影响因子13.8），为用免疫抑制剂治疗IgAN提供了新的循证证据。

侯凡凡院士点评：IgA肾病（IgAN）是全球最常见的肾小球肾炎，是导致患者进展至终末期肾衰竭的重要病因。目前IgAN的发病机制并不完全清楚，但普遍认为属于自身免疫性疾病，这为使用免疫抑制剂治疗IgAN提供了理论依据。

免疫抑制治疗能否用于IgA肾病一直存在争议。免疫抑制剂如MMF治疗IgAN的疗效尚不确定，既往发表的研究样本量较小、纳入患者多为疾病进展风险较低或未接受足量肾素血管紧张素系统抑制剂（IgAN支持治疗的基础用药）治疗。鉴于MMF在IgAN患者中的获益与风险尚无最终定论，因此全球防治指南KDIGO不推荐MMF用于治疗IgAN。

MAIN研究是一项在疾病进展风险较高的IgAN患者中开展的临床试验，结果显示与单独支持治疗相比，在支持疗法基础上加MMF治疗显著降低肾脏联合终点（血清翻倍、发生终末期肾脏病ESKD或全因死亡）的风险，MMF的肾脏保护作用在预先设定的亚组分析中结论一致。MAIN试验的一个特点是纳入患者的疾病进展风险较高，肾脏病理改变重。MAIN研究中患者随机分组时的平均eGFR为50.1 ml/（min·1.73m²），与STOP IgAN试验［59 mL/（min·1.73m²）］和TESTING试验［61.5 mL/（min·11.73m²）］相比肾功能减损更为严重。研究结果为MMF治疗高危IgAN患者提供了新证据。MAIN研究的另一个特点是随访时间长，试验队列中92.4%的患者在临床试验阶段结束后继续随访，平均随访时间为60个月。长程随访中停用MMF的患者eGFR下降速度加快，从而提供了长期治疗的疗效信息，并进一步证实了研究主要结论。

总之，MAIN研究结果显示，与单独支持治疗相比，MMF联合支持治疗可改善IgAN患者肾脏预后。可作为进展风险较高合并蛋白尿IgAN患者的有效治疗。

本团队是侯凡凡院士领导的肾脏病学研究团队，由多名从事肾脏疾病临床研究的杰出医生和科研人员组成，团队成员包括临床医学、统计学和病理学等多学科专家。研究方向主要聚焦肾脏疾病的发病机制、早期诊断、预防策略以及临床治疗策略，注重开发疾病风险预测方法和新药。研究成果发表在New Engl J Med、JAMA、Lancet、Nat Med等国际权威期刊，获国内外授权发明专利等自主知识产权33项。先后获国家科技进步奖3项。为我国肾脏疾病防治事业和临床医学的发展做出了重要贡献。