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支架内血栓，为什么会发生？怎么处理？如何预防？

2021-05-16作者：医学论坛报秋宇资讯

非原创介入

支架内血栓是指支架置入后，在综合因素作用下支架置入处形成血栓。

由于造成冠状动脉完全或者不全闭塞，临床上表现为猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛。

支架内血栓的分类

① 急性血栓形成：术后24小时内

② 亚急性血栓形成：术后1~30天内

③ 晚期血栓形成：术后30天至1年

④ 迟发晚期血栓：术后1年以上的发生

注：其中①和②称为早期血栓

支架内血栓形成的临床表现

支架内血栓形成造成的直接病理改变是血管完全或者不全闭塞。

患者的临床症状取决于患者术前的临床情况、靶血管供血范围、心肌的敏感程度、闭塞的程度、闭塞的时间等。其临床表现可以从无任何症状一直到死亡。

一般支架内血栓形成导致的慢性完全闭塞患者可以无症状,但累及左主干等重要位置可以造成猝死。

而急性完全闭塞的患者临床表现为急性心肌梗死(ST段抬高或不抬高)心源性休克、猝死等；不全闭塞的患者多表现为不稳定型心绞痛或者非ST段抬高型心肌梗死。

怎么处理？

药物治疗

对于临床表现为ST段抬高型心肌梗死而无条件进行急诊PCI的患者，在无禁忌证的情况下应该积极进行静脉溶栓(r-tPA,UK等)争取尽快开通靶血管，挽救心肌。

溶栓不成功仍应积极创造条件进行补救性PCI。

溶栓成功或者表现为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)者可以静脉使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

无论是否进行介入治疗,应该常规给普通肝素或者低分子肝素。对于考虑有药物抵抗的患者应考虑三联抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑)。

介入治疗

1. 尽快进入导管室进行冠状动脉造影

将导引导丝通过血栓病变，争取TIMI血流恢复。

如有较大血栓，可考虑应用远端血管保护装置及吸栓导管，抽吸出较大血栓，避免无复流现象。

2. 多体位投照排除夹层

早期支架内血栓可能与支架未充分贴附血管壁有关，可用短于支架长度的高压球囊再次PTCA。

建议应用软头导引导丝，扩张至残余狭窄<20%，且无充盈缺损，并观察20分钟后患者胸痛缓解，血压、心电监测稳定、TIMI3级，可视为成功。

3. 再次置入支架

如经造影确认早期支架内血栓可能与支架近端或远端内膜撕裂有关、与支架未完全覆盖病变有关，可再次置入支架。

4. 溶栓剂

如冠状动脉主干血管狭窄、夹层适当处理后，TIMI3级以下或TMP3级以下，提示微小血栓阻塞远端灌注血管。

建议在不能应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况下，可冠状动脉内注射溶栓剂(50万单位尿激酶)，冠状动脉内推注自体动脉血液，使微血栓流经缺血区域局部组织。

支架内血栓形成的预防

DES的释放要求

1. 置入前避免触摸支架表面

建议预扩张，推荐球囊直径低于病变近段参考直径，长度短于拟置入的支架长度，低压扩张，避免深层血管壁受损及靶病变两端高再狭窄率。

2. 支架的选择及释放

理想直径依据造影结果，即 支架/血管=1.1:1

释放压力平均为16个大气压，不能低于12个大气压。

支架的长度一般按支架/病变比=1.8，支架附着点应在病变外1~2mm，“越长越好”。

3. 任何支架膨胀不良都必须应用短、耐高压的球囊进行支架后扩张，使支架充分贴靠血管壁

术前充分抗凝治疗

对高危患者或血栓性病变患者，可于术前预先应用

低分子肝素 0.4-0.6ml 皮下注射，每12小时1次
阿司匹林 100~300mg 口服，
噻氯匹定 250mg，每日2次治疗3-5天或术前至少6小时前服氯吡格雷300-600mg负荷量。

术后抗凝治疗

术后拔除鞘管后1小时，予低分子肝素 0.4~0.6ml ，皮下注射，每12小时1次，持续3-5天。对高危患者注射时间可酌情延长。

目前推荐药物洗脱支架术后应用阿司匹林，每日口服100-300mg，氯吡格雷，每日75mg，至少半年（CYPHER3个月， TAXUS6个月，推荐应用1年）。

4. 对于血栓高风险患者或阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗者，建议应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替代治疗。

来源：好医术心学院

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