C: 冠状动脉造影提示前降支近段完全闭塞; 

D: 顺利植入药物洗脱支架1枚后复查冠状动脉造影。

冠状动脉造影提示，左冠状动脉前降支( LAD) 近段血管完全闭塞( 图1C) ，而回旋支( LCX) 、右冠状动脉( ＲCA) 及其分支未见明显狭窄。随后开通LAD 近段闭塞病变，顺利植入药物洗脱支架1枚(图1D) 。

1周后患者病情平稳出院，出院前查超声心动图提示左心室前间隔、前壁及心尖收缩活动减弱，左心室射血分数(left ventricular ejectionfraction，LVEF) 为47%( 正常范围55%～75%) 。

患者男，35岁，有吸烟史，无其他疾病史，因“持续性轻度胸骨后痛3 h”于2020年9月12日至我院急诊胸痛中心就诊。

首份心电图提示V1~V6导联J点压低，ST段上斜型压低，T波高大，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下斜型压低，aVＲ导联ST段轻度抬高( 图2A) 。留取外周血并测得心肌酶谱、cTnI均为阴性。

考虑为de Winter综合征，予阿司匹林0．3 g、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg 口服，并建议患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗术( primary percutaneouscoronary intervention，PPCI) 。

但患者自觉症状不重，犹豫再三后才决定接受PPCI治疗。冠状动脉造影提示LAD近段血管完全闭塞( 图2B) ，而LCX、RCA及其分支未见明显狭窄。随后顺利开通LAD近段闭塞病变，植入药物洗脱支架1枚(图2C) 。

术后复查心电图提示V1~V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR 导联原ST-T改变消失，心电图恢复正常( 图2D) 。1周后患者病情平稳出院，出院前超声心动图检查提示左心室前壁收缩活动欠佳，LVEF 62%( 正常) 。

de Winter 综合征由de Winter等通过回顾性分析LAD 近段急性闭塞的ACS 心电图发现［1］，并迅速得到学术界认可。de Winter综合征的心电图主要特征表现为胸前导联ST段上斜型压低伴高大、对称的T 波，约占LAD急性闭塞患者心电图的2%，阳性预测值达95%～100%。

此外，心电图还可以伴有以下表现: aVR导联ST 段轻度抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低。

目前de Winter综合征心电图特征性表现的电生理学机制尚未明确，最新的研究揭示其可能为ACS 进程中短暂心肌缺血现象的心电图表现，可进展为典型的STEMI(如本文病例1) ，也可因心肌缺血缓解而转变为正常心电图(如本文病例2) 。

随着新的循证医学证据的出现和我国各地STEMI 区域协同救治网络的不断完善，目前对于STEMI 的救治也逐渐趋于规范，其中早期规范化再灌注治疗成为最关键的一环。

最新指南更加强调了早期PPCI治疗的重要性，指出对具有de Winter综合征样心电图特征的急性胸痛患者必须等同于STEMI进行治疗，且首选PPCI进行早期血管再灌注治疗，然而，由于de Winter 综合征样心电图没有典型的ST段抬高，且发病初期患者的外周血肌钙蛋白、心肌酶谱通常为阴性，因此经常被内科医师归为非ST段抬高的ACS疾病的范畴而延误治疗，错过了PPCI的最佳治疗时间窗，最终导致患者的预后不理想。

如本文病例1未及时施行PPCI术，de Winter 综合征样心电图演变为STEMI; 尽管最终施行了PPCI，但患者大量心肌出现不可逆的损伤，出院前超声心动图显示LVEF下降，提示心功能减退。

本文病例2由于及时施行了PPCI，开通罪犯血管，避免了演变为STEMI的风险，受损的心肌较少;术后心电图恢复正常，出院前超声心动图提示心功能未受影响，远期预后也更好。

值得注意的是，de Winter综合征样ST-T 改变也同样会出现在下壁导联，表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联J点压低，ST段上斜型压低，T波高大; aVR导联ST段轻度抬高，胸前导联ST段下斜型压低，冠状动脉造影显示LCX或RCA近中段闭塞。然而，这类下壁导联的非典型de Winter综合征样ST-T改变与经典de Winter综合征相比，报道较少，目前仍未得到公认。

鉴于目前经典de Winter综合征样心电图仍常常在胸痛中心被漏诊而延误治疗，临床一线医生对于下壁导联de Winter综合征样ST-T改变更缺乏警惕性，更容易导致漏诊、误诊。因此仍然需要对急诊科医生、内科医生进行广泛培训，使其警惕急性胸痛患者合并de Winter综合征的可能性，以免错过早期开通罪犯血管的机会。

综上所述，对具有de Winter综合征样心电图特征的胸痛患者应等同于STEMI进行救治，一旦诊断明确，须立即启动导管室施行PPCI，开通罪犯血管，避免造成大量心肌组织的不可逆损伤。

本文2例患者一正一反的深刻经验教训再次提示我们，及时识别de Winter综合征样ST-T改变能避免STEMI的发生和改善远期预后。