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心房颤动(atrial fibrillation,AF)是中老年人最常见的心律失常之一,可显著增加缺血性脑卒中以及体循环栓塞发生的风险,同时也严重影响其他器官功能。例如,慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)就与AF具有密切的关系,AF人群中同时患CKD的人群占40%~50%。CKD是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月,依据肾小球滤过率( glomerular filtration rate,GFR)可分为1~5期,分别表示肾功能正常或增高、轻度降低、轻中度降低、重度降低、肾衰竭。CKD同样也是AF发生的危险因素,研究表明,CKD分期越高,AF的发病率越高。
房颤与CKD之间密切的双向关系为合并CKD的AF患者的抗凝治疗带来了极大的挑战。在CKD早期,患者的纤溶系统受到抑制,血液处于高凝状态,以血栓栓塞风险为主。而在CKD晚期,尿毒症毒素蓄积导致血小板功能障碍、凝血系统改变和纤溶系统激活,出血风险显著增加。因此,在疾病的不同阶段,CKD患者体内凝血与抗凝系统之间的关系较为复杂。同时,肾脏排泄功能的下降以及不同程度的低蛋白血症都会影响抗凝药物的代谢。
目前临床上应用广泛的抗凝药物主要包括维生素K拮抗剂(VKAs)与新型口服抗凝药(NOACs)两类。华法林是临床应用最广泛的一种VKAs,属香豆素类口服抗凝药,主要在肝脏代谢为无抗凝活性或微弱抗凝活性的代谢物并通过肾脏排泄,极少量以原型通过肾脏排泄,故肾功能不全对华法林的药代动力学影响不显著。但华法林治疗窗窄、个体差异大,且常与其他药物和食物发生相互作用,因此需要紧密监测以避免出血事件发生。NOACs主要包括直接凝血酶抑制剂达比加群及凝血因子Xa抑制剂利伐沙班等,这些药物不同程度依赖于肾脏排泄(30%~80%),血浆蛋白结合率差异大(35%~95%),因此其药代动力学也不同程度地受到肾功能下降和低蛋白血症的影响,应用于合并CKD的AF患者时从而可能会对其整体疗效和安全性产生重大影响。
对一般的AF患者,指南中推荐使用CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED来评估血栓栓塞和抗凝出血的风险以指导抗凝决策。然而对于合并CKD的患者,尽管其卒中及出血的风险都显著增加,更加需要个体化评估其栓塞及出血风险,上述评分系统均未将肾功能不全按程度不同列入考虑,可能并不适用于CKD人群。目前,口服抗凝药物合并CKD的AF患者中的获益风险比不明确,相关的研究结论仍存在较大的争议。
研究表明,对于合并1~3期CKD的AF患者,NOACs的脑卒中预防效果优于华法林,并且出血风险低于华法林,使用NOACs可获得显著受益。指南中指出华法林和NOACs都是这部分人群的可行选择,并且优先推荐NOACs。
相比于1~3期CKD,4期CKD患者的肾功能进一步下降,对药物的药代动力学所产生的影响更为显著。目前大部分NOACs的临床实验都没有纳入这一部分的患者。阿哌沙班是NOACs中经肾排泄最少的一种,少量针对阿哌沙班的研究表明合并4期CKD的AF患者使用阿哌沙班可获得一定的收益,但仍需要更多更大样本的研究以评估NOACs的作用。在当前针对4期CKD患者的抗凝研究中,大部分研究依然是以华法林为对象的。研究表明,合并4期CKD的AF患者使用华法林虽然不具有卒中预防效果,但可降低死亡率且未增加出血风险,具有一定的收益。
5期CKD又称终末期肾病,通常需要长期透析治疗以维持生命。尽管5期CKD患者具有最高的卒中及出血风险,目前研究表明使用华法林或阿哌沙班均显著增加出血风险,指南也缺乏指导这类患者抗凝的具体方针。
值得注意的是,对于不能耐受抗凝的合并CKD的AF患者,可寻求抗凝的替代方案,如左心耳封堵术。多项研究显示左心耳封堵术总体成功率高,CKD患者与肾功能正常人群中的成功率相似,围术期并发症无显著差异。研究者也报道了对600例合并CKD的AF患者使用导管消融治疗后5年内GFR显著改善的案例,为合并CKD的AF患者提供了更多的选择。
总之,合并CKD的AF患者需要接受综合的评估来做出恰当的、个体化的抗凝决策,应接受密切的随访以及肾功能监测,以降低不良风险的发生。对于不能耐受抗凝的4~5期CKD的患者,其他的临床干预手段如左心耳封闭术或导管消融或许也是可行的选择。
作者:温舒彦
校稿:孙笑天
编辑:周翔宇
本文转自心有灵医
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