2024年1月，《美国呼吸与危重症医学杂志》（Am J Respir Crit Care Med）更新了2017年的《急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者管理临床实践指南》，纳入了有关使用皮质类固醇、静脉-静脉体外膜氧合（V-V ECMO）、神经肌肉阻滞剂和呼气末正压（PEEP）的新证据。2017年的指南中建议仍然保留的有：① 建议在ARDS患者中采用限制潮气量（4~8 mL/kg预测体重）和吸气压（平台压<30 cm H₂O）的机械通气策略（强烈推荐，证据质量中度）；② 建议在严重ARDS患者中采用俯卧位超过12小时/天（强烈推荐，证据质量中度）；③ 建议在中度或重度ARDS患者中不要常规使用高频振荡通气（强烈推荐，证据质量高）。

建议对ARDS患者使用糖皮质激素治疗（有条件推荐，证据质量中等）。

糖皮质激素是一种抗炎药物，可以抑制ARDS患者中的促炎介质合成。糖皮质激素被广泛用于治疗并发脓毒症休克或肺炎的ARDS患者。

最近的研究发现，糖皮质激素可以降低COVID-19相关急性低氧性呼吸衰竭和严重社区获得性肺炎的死亡率。但是，关于糖皮质激素仍存在一些未解决的问题，例如最佳的糖皮质激素治疗方案尚不清楚；需要进一步研究以确定适当的制剂、剂量、时机和疗程，以便更好地指导临床治疗。

建议在选定的重症ARDS患者中使用VV-ECMO（有条件推荐，证据质量低）。

VV-ECMO从患者静脉系统中抽取血液，使血液通过气体交换装置，然后将其返回静脉系统，为ARDS患者提供氧合和二氧化碳清除。虽然汇总分析显示ECMO对ARDS患者治疗有益，对降低死亡率和器官支持天数的证据具有中度确定性，但有多种考虑因素促使作出有条件推荐，包括可用数据的局限性和实际问题。

VV-ECMO是一种资源密集型疗法，因此在实施过程中需要考虑几个因素（表1）。首先，在考虑使用VV-ECMO之前，应该使用ARDS推荐的较少侵入性疗法，例如肺保护性通气、较高的PEEP、神经肌肉阻滞和俯卧位，因为它们的使用可能避免了更多的治疗。此外，VV-ECMO的选择标准应该经过仔细考虑，重点是最大限度地为最有可能从中受益的患者提供治疗，特别是那些具有可逆病因的呼吸衰竭和非常严重的低氧血症（PaO₂/FIO₂比值<80 mmHg）或高碳酸血症（pH<7.25，伴有PaCO₂>60 mmHg）患者。尽管在最佳的治疗方案下患者仍不见好转，ARDS患者病程处在早期（<7天），并且可能导致其治疗失败的危险因素较少。对于符合这些标准的患者，在没有ECMO治疗能力的机构就诊时，应考虑在可行的情况下转移到ECMO中心。

建议对早期严重ARDS患者使用神经肌肉阻滞剂（有条件推荐，证据质量低）。

NMBAs是ARDS患者常用的辅助治疗药物，其有益机制尚不清楚，但可能是通过减少患者与呼吸机之间的不同步来减少呼吸机导致的肺损伤，此外还可以减少氧气消耗、炎症和肺泡液。

关于ARDS患者使用NMBAs还存在几个未解决的问题，一是目前尚不清楚NMBAs是否也对已经完全被动通气的镇静患者有益；二是还不清楚在被动呼吸到强烈或不同步呼吸的各种情况下是否存在剂量-反应关系，一定程度的自发呼吸可能对预防膈肌萎缩很重要，而过多的呼吸努力可能导致肺和膈肌损伤。因此，NMBAs对患者的影响可能各不相同。

（1）建议在中至重度ARDS患者中，使用较高PEEP而不进行肺复张操作（LRMs），而不是较低PEEP（有条件推荐，证据质量低至中度）。

（2）建议不要在中度至重度ARDS患者中使用长时间的LRMs（强烈推荐，证据质量中度）。

较高的PEEP可以促进肺泡复张，防止肺泡反复开放/关闭导致的损伤，从而通过减少肺内分流和降低肺应力来改善气体交换。然而，PEEP也可能导致通气肺过度扩张，并通过增加右心室后负荷和减少静脉回流而对血流动力学造成损害。在ARDS患者中设置PEEP的最佳策略仍然不确定。

表1 使用糖皮质激素、V-V ECMO、NMBAs和PEEP的注意事项和实际考虑因素

中国医学论坛报元璐编译 转载须授权