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主动脉瓣狭窄（AS）是一种常见的心脏瓣膜疾病，在全球范围内对老年人口的健康构成重大负担。约有一半的主动脉瓣狭窄患者同时患有冠状动脉疾病，两种疾病的共同风险因素有高龄、高血压、糖尿病及高胆固醇等。主动脉瓣狭窄和冠状动脉疾病同时存在可显著增加心脏事件的风险，包括心绞痛、心肌梗死以及心力衰竭。降脂治疗在动脉粥样硬化性心血管疾病的治疗和预防中扮演重要角色，近年来问世的小干扰RNA（siRNA）降脂药是一类新型降脂药物，有望为降脂治疗带来新的突破。
本期，南京市第一医院心内科高晓飞教授将为我们分享1例急诊经导管主动脉瓣置入术（TAVI）+经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）后，通过小干扰RNA辅助术后康复治疗的案例，取得了较好的治疗效果。让我们跟随南京市第一医院张俊杰教授的点评，一起来看小干扰RNA如何为TAVI+TEER术后患者保驾护航。
博士，副主任医师，南京市第一医院心内科主任助理
南京市杰青，欧洲心脏病学会Fellow（FESC），亚洲心脏病学会结构性心脏病工作组秘书长，中国医师协会心血管病分会临床研究工作组秘书
主要从事冠心病、瓣膜病的介入治疗，擅长复杂冠脉介入
以第一作者发表学术论文30余篇，相关论文收录在Lancet、JACC、JACC Cardiovasc Interv、EuroIntervention等心血管权威期刊上，部分成果被欧美指南引用。多个SCI杂志审稿人
主持国家自然科学基金1项，主持或参与省市级课题13项，参编著作5部
获奖：2021年江苏省瑞华慈善基金临床研究创新奖一等奖；2022年中华医学科技奖三等奖；2023年江苏省医学科技奖二等奖；2023年中国医院协会研发创新奖等
高晓飞教授病例分享视频
基本情况
患者基本情况：78岁，男性，BMI 19.64 kg/m2，发现主动脉瓣钙化伴狭窄7年，胸闷气促2个月，加重伴呼吸困难3天。外院拟行TAVI，但病情恶化，循环不稳定，紧急转入我院重症监护病房。
并发症：高脂血症、高血压病、2型糖尿病。
体格检查：BP 96/62 mmHg（去甲肾维持），端坐呼吸，两肺湿啰音，主动脉瓣区和二尖瓣区可闻及3/6 SM。
血浆脑钠肽（BNP）：3625.47 pg/ml，有效肾小球滤过率（eGFR）：90.64 ml/min/1.73m2，心肌肌钙蛋白I（cTnI）：6.7 ng/ml。
心电图：窦性心律，II、III、AVF、V3-V6 T波低平、倒置。床边胸片：心影增大、右侧胸腔积液。
床边经胸心超提示：重度主狭伴钙化，二尖瓣后叶连枷，二尖瓣重度反流，侧壁、下壁运动减弱，LVEF 55%。
纽约心脏协会（NYHA）分级IV级。
美国胸外科医师协会心脏手术风险预测模型评分（STS score）：8.166%。
心脏团队评估：
高龄男性，BMI低，合并高脂血症、高血压、糖尿病
近3天心衰加重，结合肌钙蛋白阳性、心电图变化，考虑急性心肌梗死可能
心衰症状重，循环不稳定，有急诊手术指征
外科手术高危，患者拒绝外科手术，且外科术前无法评估冠脉
重度主狭影响血流动力学，建议先行急诊TAVI
解决主动脉瓣狭窄后进一步评估二尖瓣及冠脉情况
手术策略：
主动脉内球囊反搏（IABP）支持，湿备体外膜肺氧合（ECMO）
全麻（导丝过瓣后）
造影和经食管超声（TEE）引导
依据术中TEE测量结果选择合适瓣膜
进一步评估二尖瓣反流和冠状动脉
手术过程：
TEE提示二叶式主动脉瓣伴重度钙化，主动脉瓣环周长约87mm-89mm；
造影提示主动脉瓣重度钙化，球扩瓣风险高，首选自膨瓣，20mm球囊预扩张后主动脉瓣重度反流，尝试snare辅助下自膨瓣无法通过主动脉瓣，患者循环接近崩溃。
立即换用26mm的球扩瓣，释放后瓣膜位置稳定、功能良好，无瓣周漏；
TAVI后TEE提示二尖瓣反流没有减轻，反流束位于P2区偏P1区。
穿刺房间隔，成功植入两枚NTR夹子，二尖瓣反流减少至微量。
冠脉造影发现LCX血栓影，血管内超声提示最小管腔面积（MLA）3.84 mm2，未植入支架，强化药物治疗。
术后管理：
患者术后血流动力学稳定，即刻拔除IABP。
第二天早晨拔除气管插管和临时起搏，下午转普通病房。
术后双抗，预防使用抗生素，心肌梗死、心衰指南导向药物治疗（GDMTs）。
病情平稳，术后5天出院。
出院带药：阿司匹林100 mg，每日一次；替格瑞洛90 mg，每日两次；阿托伐他汀20 mg，每日一次；依洛尤单抗140 mg皮下注射，每月两次；琥珀酸美托洛尔ER 47.5 mg，每日一次；沙库巴曲缬沙坦200mg，每日一次；达格列净10 mg，每日一次；呋塞米20 mg，每日一次；螺内酯20 mg，每日一次。
出院6个月后用药方案调整为：替格瑞洛90 mg，每日两次；阿托伐他汀20 mg，每日一次；英克司兰284 mg皮下注射，每年两次*；琥珀酸美托洛尔ER 47.5 mg，每日一次；沙库巴曲缬沙坦200 mg，每日一次；达格列净10 mg，每日一次
10个月临床随访，患者无不适症状。
南京市第一医院
主任医师，教授，博士生导师，南京市第一医院副院长。
担任中华医学会心血管病分会青年委员、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治学组委员、国家卫生健康委冠脉介入培训导师、CDQI胸痛中心秘书长、国家结构性心脏病介入质控中心专家委员会委员、亚洲心脏学会（AHS）结构性心脏病理事会主席、美国心血管造影与介入学会会员（FSCAI）、欧洲心脏病学会会员（FESC）、亚太介入心脏病学会委员（FAPSIC）。担任亚洲分叉病变俱乐部及冠状动脉分叉病变峰会秘书长、美国经导管心血管治疗（TCT）主席团成员及中国经导管心血管治疗（CIT）理事以及资深工作组成员。中华心血管病杂志通讯编委、国家自然科学基金评审专家、JACC中文版、JACC Cardiovascular Interventions中文版和EHJ Cardiovascular Imaging中文版编委。BMJ、EuroIntervention、JAMA cardiology等杂志的审稿人。
近五年以第一作者或通讯作者发表SCI论文40余篇（累计IF：391；其中一篇EHJ，一篇Radiology，两篇JACC，五篇JACC CI），参编著作5部及国内外指南和专家共识10部。入选由斯坦福大学JohnPA. loannidis教授团队与MendeleyData联合发布的“全球前2%顶尖科学家榜单”。主持国家自然科学基金面上项目3项、江苏省六大人才高峰项目、江苏省发展和改革委员会面上项目、南京市中青年拔尖人才项目。荣获2018年中华医学科学技术奖二等奖以及2019年江苏省科学技术奖一等奖等。
被南京市政府评为南京市人民满意的卫生健康工作者以及南京市有突出贡献中青年专家，获得第六届江苏省“百名医德之星”等荣誉称号。
长期从事于心血管疾病的临床和研究工作，在冠心病和瓣膜性心脏病介入诊断与治疗，尤其是复杂高危病变介入治疗方面具有丰富的经验和娴熟的技术。
重度主动脉瓣狭窄合并心源性休克是临床上极其危急的状况，这种情况下患者的风险和死亡率显著增加。主动脉瓣狭窄会限制血液从左心室流入主动脉的能力，而心源性休克则是指因为心脏功能严重下降而不能为身体提供足够血液流量的状态。两者合并时，会出现严重的血流动力学不稳定，患者生命安全受到极大威胁，需要立即对患者进行全面的临床评估，利用药物和/或机械支持手段(如IABP或ECMO)维持血流动力学稳定，改善内脏器官的灌注。在条件允许的情况下，可能需要考虑紧急或半紧急的主动脉瓣置换手术（TAVR或SAVR），以解除主动脉瓣狭窄。面对此类患者，跨学科团队协作非常重要，心内科医生、心胸外科医生、重症医学专家、麻醉科医生以及其他相关医疗专家之间的紧密合作是成功管理和救治这类患者的关键。
心脏前外侧乳头肌短而粗，由左前降支（LAD-D）、左回旋支（LCX-OM）形成的多个分支供血；后内侧乳头肌细而长，由LCX或右冠状动脉（RCA-PD）的小分支供血，因此后内侧乳头肌比前外侧乳头肌更容易坏死和丧失功能。急性心肌梗死后急性二尖瓣反流是一个严重的并发症，它的出现可能导致心脏负荷加重，心脏功能迅速恶化，给患者带来生命危险。在这种情况下，传统的外科手术风险较高，且不是所有患者都适合进行手术。TEER可以立即减少二尖瓣反流的程度，改善患者的症状和心功能。TEER为急性心肌梗死后二尖瓣反流的治疗提供了一种新的可能性，对于一些特定的患者来说，它可能是一种有效的治疗选择。
此外，在术后用药方面，2016年经皮冠状动脉介入治疗指南建议，冠心病PCI术后二级预防用药建议中推荐患者术后采取调脂治疗[1]。2023年欧洲ACS急性期降脂专家共识指出，ACS初始3个月是心血管事件复发风险最高的时期[2]。小干扰RNA降脂药是一类新型降脂药物，这其中包括已获批的降低LDL-C的英克司兰，目前英克司兰的推荐维持剂量给药频率为一年2次*皮下注射。ORION-1结果表明，英克司兰注射后即可快速起效，单次给药300 mg后14天，LDL-C的降幅即接近50%，给药后1个月时已经达到50%左右的降幅，并维持至第90天[3]。对于经他汀类药物治疗血脂不达标或由于药物不良反应他汀使用受限的患者，可选择英克司兰作为联合治疗方案。未来期待小干扰RNA降脂药物能够在真实世界中进一步展开探索，为临床应用提供更全面、翔实的科学证据，为更多患者的血脂管理带来临床获益。
*初次注射后，间隔3个月注射第二针，之后每6个月注射一次
参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华心血管病杂志. 2016;44(5):382-400
[2] Krychtiuk KA,Ahrens I,Drexel H,et al.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2022;11(12):939-949.
[3] Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.
审批码LEQ0026231 ，有效期至2025-06-18，资料过期，视同作废
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